小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
梅国强讲加减运用小柴胡汤的经验毛德西讲50年经验总结小柴胡汤灵活应用20法胡希恕讲小柴胡汤的合方加减应用刘渡舟讲17个小柴胡汤的加减应用梅国强先生的文章。详述了小柴胡汤的理法应用，希望对大家理解小柴胡汤有所帮助。
小柴胡汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。其方由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成，为和解少阳、疏泄胆火，扶正祛邪之主方。上述证候已离太阳之表，未入阳明之里，故称半表半里证。如成无己《注解伤寒论》云：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪在表里之间，谓之半表半里证。五六日，邪气自表传里之时。中风者，或伤寒至五六日也。《玉函》曰：‘中风五六日，伤寒，往来寒热’。即是或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也”。还需说明的是：小柴胡汤证与半表半里证既有联系，又有区别。所谓联系，即少阳半表半里证，在小柴胡汤证范畴之中；所谓区别，即小柴胡汤证含义较广，除前述证候外，还可治疗其他病证，如妇人热入血室、黄疸等。本文意在拓展其临床运用，故以后者为侧重。本方临床运用甚广，为历代所推崇，究其原因有四：1、第96条，原有加减法七种，每种加减法，可视为于和解法中，兼用某法。若再结合大柴胡汤等柴胡五方考虑，则可见其变化之多，况且每一种变化，足以发人思考，使临床运用圆机活泼。2、论中第条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。说明第96条所载诸症，或第条“口苦、咽干、目眩”等，但见部分脉症，而病机属少阳者，便可用之，不必拘泥。3、第条论述本方功效曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，则见其功效亦广。4、功效既广，又能与他法相配，而衍生专方，是既宗本方之和解，又具本方之未备。如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，是和而下；柴胡桂枝汤是和而兼汗，柴胡桂枝干姜汤是和而兼温化；柴胡加龙骨牡蛎汤是和解兼通阳泄热，重镇安神。后世医家谨遵经训，而有所创造发挥，使名方辈出，如柴胡陷胸汤，柴胡平胃散，柴胡温胆汤等，不胜枚举。笔者据此概云：本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。本文讨论加减小柴胡汤，是指经加减后，难以独立命名者，凡经加减后可独立命名者，如柴胡四物之类，不在此例，其后将有专篇讨论。枢机不利，肺气失宣一本方治疗外感热病（广义伤寒），多有往来寒热之类，或有如第96条所述诸症，若病情如此，选用本方，并不困难。然临床之中，不典型证候甚多，如病者虽然发热恶寒，但并非往来寒热；或病情总关少阳，而兼证明显；或邪入少阳，木火郁发，侵犯其他脏腑之类，足以干扰辨证思绪，故须深入思辨，以求见病知源，活用本方。一病例概况：胡某，男，51岁。发热咳嗽10天。诉10日前咽痛，发热恶寒，虽经抗菌素及中成药治疗，而发热渐高，至第六日，体温竟至40.5℃。刻下恶寒发热，体温波动在38℃左右。夜间汗出，热势略减，发无定时，而每天仅发1次。咳嗽白痰，伴胸痛、胸闷，骨节疼痛，舌苔白厚，四边色红，脉弦。经胸透证实为双下肺炎，血象仍高。分析：发热恶寒，10日未解，且屡经发汗及抗菌素治疗，是汗后不可再汗。发热恶寒，而非往来寒热，似乎病仍在表，然无鼻塞，清涕，喷嚏，其脉反弦，胸增闷痛，则病涉少阳，居表里间明矣。观第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属少阳……”。第条“伤寒，脉细，头痛发热者，属少阳……”。均是病传少阳，而不见往来寒热。或问：夜间汗出，即是盗汗，更见发热恶寒等，有类阴虚咳嗽，何以明之？答曰：阴虚咳嗽，多为干咳，舌红少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，与阴虚咳嗽相去甚远。故以枢机不利，肺气失宣，皮毛开阖失常解释为妥。更有值得深究者，既然病涉少阳，何以肺气失宣？叶天士《温热论》云：“若舌苔白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病……”。此例舌苔白厚，四边色红，理同叶氏所论，乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红不绛，是湿热郁伏尚轻而已。膜原证候，类属半表半里证，其治法以透达膜原为主。《素问·疟论》曰：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。此虽是对疟疾发病机理之探讨，但可说明膜原与脏腑相关。吴又可《温疫论》据此，对湿热郁于膜原作了进一步阐述：“凡邪在经为表，在胃为里，今在膜原者，正当胃经交关之所，故为半表半里，其淫邪之气，浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项强痛，腰如折……，如浮越于少阳，则有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦”。由此说明，在外感病过程中，邪气由表传入少阳，或传入膜原，均可相互影响。进而言之，少阳木火犯肺，乃发热咳嗽之因；膜原湿热，横连脏腑，又何尝不能犯肺！于是咳嗽之病位虽在肺，而其由来，则与少阳枢机不利，膜原湿热横逆有关。正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。分析至此，则本例当以和解少阳，透达膜原，清热化痰为法。处方：柴胡15g，炒黄芩25g，法夏10g，厚朴10g，槟榔片15g，草果仁10g，胆南星10g，莱菔子10g，藿香10g，佩兰10g，茯苓30g，鱼腥草30g，败酱草20g，浙贝10g，桔梗10g七剂。二诊时发热已退，微恶风寒，胸闷尚轻而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四边色红。惟其大病初愈，况且舌边仍红，知余邪未尽，仍以原方七剂，以善其后。有单纯少阳木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往来寒热，或发热恶寒之类。若迁延时日，或经治疗而未愈者，则随木火之所犯而论其病，不必以寒热为然。二病例概况：李某，男，37岁。20天前发热恶风寒，鼻塞，清涕，耳鸣，咳嗽，体温38.5℃，经中西药治疗，发热恶寒虽退，但咳嗽不减，耳鸣加重，痰虽灰黑色，不易咳出，脉弦缓，舌苔薄白。此例之始发，似属风热犯肺，以表证居多。分析：目前病情以咳嗽，耳鸣为主，何以定其少阳木火犯肺？盖以来诊时发热恶寒，鼻塞，清涕均罢，则病情离表可知；又不见任何阳明征象；三阴虚寒证与此判然有别，故从六经而言，其病当属少阳，此即学者所言“排除诊断法”。足少阳胆经“下耳后”，“其支者，从耳后入耳中”（《灵枢·经脉》），《伤寒论》第条“少阳中风，两耳无所闻……”，因知少阳木火上扰，可出现耳聋、耳鸣之类。总上而论，当表邪已去，病入少阳，胆火内郁，上逆犯肺，热灼津液为痰，则咳嗽有痰；上干清窍，故有耳鸣，治宜和解枢机以泄木火，清热宣肺化痰而疗咳嗽。处方：柴胡10g，黄芩25g，法夏10g，太子参10g，桔梗10g，杏仁10g，鱼腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，银花10g，连翘10g，荆芥10g七剂。再诊时诉耳鸣消失，咳嗽甚微，右胁不适，性欲减退二周，脉缓，舌苔白薄，质红。询知自发病以来，工作劳累，未曾休息，精神紧张，寝食难安。分析：揣其少阳证后，身体未复，更兼工作繁扰，不可遽然进补。《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。观此可知，病者之精神状态，当与“思想无穷，所愿不得”同类，故于疏解木郁之中，顾护脾肾，兼清郁热。处方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参（另泡服）6g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩兰10g七剂而诸症消失。热毒所袭，少阳经脉受邪二足少阳胆经，循胸胁及人身之侧，有热毒入中，不仅少阳枢机不利，而且外及皮肤为患。皮肤本不属少阳所主，但不同部位之皮肤，常内应某脏腑，此即中医外科学，有依经脉而辨疮疡归属者。伤寒学家，阐发大论义蕴，而派生经界说、地面说之类，固然存在一定偏颇，但若从体表疾病与脏腑相关而言，则有其优势。若从临床之复杂多变着眼，凡有理有据之学说，兼收并蓄，并融会贯通，自能启迪思维。一病例概况：李某，男，57岁。带状疱疹（中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等）约20天。初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿，上有水泡，部分化脓。左胸胁剧痛。西医用抗病毒药物治疗，水泡虽已结痂，但疼痛仍重，低热恶风（T37.5℃），周身不适，脉弦缓，舌苔薄白。分析：据其低热恶风，疱疹部位隶属足少阳胆经，故以和解少阳，行气活血，兼以解毒为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，枳实15g，橘叶10g，煅牡蛎15g，玄胡15g，郁金10g，当归10g，川芎10g，忍冬藤30g，红藤30g七剂之后，疱疹结痂自然脱落，红肿亦消，低热已退，惟胸胁疼痛未愈。是在表之热毒已尽，而在老年体弱者，经脉损伤难复，仍用原方略事加减。如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹参30g，土鳖10g。痛缓时去此四味，加王不留行20～25g。共服药50天左右，诸症若失，为巩固疗效，将原方作丸，以善其后。二病例概况：郁某，女，14岁。病在初发，自脐开始，斜向左侧腰部至脊柱处止，患带状疱疹，累累成串，尚未破溃，疼痛，不欲饮食，舌苔白薄，脉弦。分析：证属热毒兼风兼湿，侵犯少阳部位（足少阳胆经，过季肋，下合髀厌中）。治宜和解枢机，疏风祛湿，活血通络。处方：柴胡10g，黄芩10，法夏10g，紫草20g，丹参30g，丹皮10g，土茯苓50g，土贝母10g，马勃10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根10g，忍冬藤30g七剂之后，疱疹干瘪，疼痛已不明显，惟饮食尚差，故以原方加鸡内金10g，七剂而痊愈。枢机不利，风热上扰三少阳主枢机，内寄相火。若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。若枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命。其随风木之性上扰者，多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。一病例概况：张某，女，58岁。耳鸣，听力下降22天，左上下肢无力15天。均为突然发生，伴左腕以下发麻。耳鸣在安静环境下较为明显，记忆力下降，睡眠不安，食纳差，大便干结。素有颈椎病史。此次核磁共振发现：1.桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘。2.脑梗塞。脉弦缓，苔白薄。分析：凡暴鸣、暴聋者，多属实证。考足少阳之脉，“下耳后”，“其支者，从耳后，入耳中”。《伤寒论》第条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。虽属实证范畴，然其发病乃风热之邪入中少阳，胆火上犯而成，类属外感，治宜小柴胡汤加减，以疏解之。而此例耳鸣、耳聋，年近花甲，阴气自衰，或因劳累，或因情绪激动等原因，易致相火上扰。此非少阳中风，而属风火内发，此与前者发病虽异，而原理尚可互通。盖阴气不足之体，更兼相火窜动，则气血因之逆乱，络脉难以畅达，故兼瘀血为患。综观此证，应属虚实夹杂，然则标实过盛，症状明显，惟当先治其标，平熄风火，流畅血脉，方可抑上逆之势，待病情缓解之后，再议其余。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，苏木10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g服药7剂，听力好转，耳鸣大减，左侧肢体较前有力。大便已通，肛门仍有坠胀感，腹胀，脉弦缓，苔白薄。仍以原方加厚朴30g，再服七剂以巩固疗效。有不因外感内伤，而发眩晕者，多为外伤所致，按传统病因学分类，属不内外因。二病例概况：张某，男，26岁。曾有头部外伤，短暂晕厥史。此次突发眩晕，行走不稳，常向左侧倾斜，需暂立以纠正方向。卧位时有向左侧下沉感。饮食、二便尚属正常。经西医五官科多种检查，诊断为“前庭损伤”。历经两月，疗效不佳。脉弦，舌苔白薄。分析：此例初起伤情不重，又在气血方刚之时，故症状消失较快。俗谚云：“新伤愈后，必有旧痕”。“旧痕”便是遗患之所。若因劳累，或剧烈运动，或思虑、熬夜等，仍可诱发。视其症状，偏重一侧，属少阳经界，眩晕欲倒，为风热象征；脉弦，苔白薄，乃小柴胡汤所主范畴，故以其方加减。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，丹参30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2条，僵蚕10g，蝉衣10g，忍冬藤30g，铁菱角30g，当归10g，川芎10g共服二周，诉眩晕已愈，活动自如。惟以平时易患感冒，并有轻微咳嗽，故予膏剂以善其后。柴胡g，黄芩g，法夏g，黄芪g，当归g，川芎g，龙眼肉g，百部g，前胡g，紫菀g，冬花g，升麻g，半枝莲g壹付共熬，加白蜜g，收膏，每日三次，每次一匙。至今7年，除偶患感冒外，未发眩晕。少阳风火上扰，凡清窍皆可为之壅滞，非独耳聋、眩晕之类。例如鼻本为肺窍，而发病后，需看脉证所合，方可明确病机真谛，切不可一见鼻病便从肺治。三病例概况：杨某，男，13岁。鼻塞粘稠，难以擤出，嗅觉下降。头昏，两太阳穴疼痛，头汗多，大便日行一次，干结难解，脉缓，苔白薄。头部X线拍片提示：蝶窦炎。分析：上述低热，头昏，两太阳穴痛，头汗出，大便难，与第条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”，证象相似，惟此例并非纯属外感，而是外感引发宿疾，除阳微结外，尚有风火上犯，壅塞清窍之患。故以小柴胡汤和解枢机，清疏风火，通窍活络为治。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，薄荷10g，辛荑10g，苍耳子10g，藁本10g，铁菱角20g，忍冬藤20g，鸡血藤20g，全蝎6g，蜈蚣1条，丹参20g，野菊花10g，钩藤15g服药一周，低热已退，鼻塞已通，清涕少许。续服一周，疗效较为稳定，大便已通。头汗减少。后以上方略事加减，制成丸剂，以缓图之。枢机不利，寒滞经脉四前言枢机不利，风火上扰，此言寒滞经脉，其病均与少阳有关，而病性相反。《伤寒论》关于少阳病证，以外感为主，故以正邪相争，枢机不利，胆火上炎为主。少阳兼证中，有柴胡桂枝干姜汤证，仍是在上述基础上，兼三焦水饮内停，故用和解而兼温化之法。欲理解寒滞其经，还须从少阳的基本属性说起。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，是少阳为甲木，属阳，而风木易从火化。须知火气有盛衰，脏腑有虚实，若火气不足，则寒邪易袭，故少阳病证，有火旺、火衰之别。不过论中未专言火衰之证候，笔者特此申言，未知当否。一病例概况：向某，女，27岁。左眉棱骨疼痛间断发作五年，遇冷易发且重。来诊于隆冬时节，已发作数日，疼痛剧烈，连及左前额痛，难以入眠。大便秘结，自觉口干舌燥。脱发明显，以致较为稀疏，面部痤疮较多。脉沉细，舌苔白薄。分析：考眉棱骨及左额，尚属少阳经界，遇寒则发病且剧，脉沉细，苔白薄润泽，是寒邪侵袭之象。然则大便干结，口干舌燥，痤疮等应作何解？答曰：大便秘结，有因风冷而致者，谓之冷秘，此乃寒袭少阳，枢机不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔润泽，乃寒滞而气不化津也；痤疮者，因寒滞而腠理开阖失常也。治宜和解枢机，祛风散寒止痛，以观消息。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，苍术10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，当归10g，川芎10g服药一周，眉棱骨及左额痛大减，能安舒而眠，面部粉刺减少。精神仍不振奋，大便仍结，小便频数，坠胀，夜间为甚。知风寒已去，络脉和畅，而枢机尚且不利，法当速去辛温升散之品。如白芷、葛根、羌活、苍术之类，而加益气、活血、润肠之属，如黄芪、白术、麻仁、郁李仁等。盖于火腑而用温剂，应适可而止，何况正当青年之时。否则易向其对立面转化，而成胆火亢炎之势。如此施治月余，病证若失。二病例概况：洪某，女，13岁。头痛半年余，先为半月或一月发作一次，自0年春天以来，未及一月，发作8次。发则双侧太阳穴处疼痛难忍，伴四肢发麻，恶心，约10～20分钟自行缓解，缓解后一如常人。饮食二便正常，脉缓，舌淡苔白厚。分析：头两侧属少阳经部位；时发时止，应与“休作有时”互参；恶心即“喜呕”之互词；肢麻，乃头痛剧烈时，气血一时不畅，参合脉缓，舌淡苔白厚，知为寒袭少阳，兼痰浊为患。故以和解枢机，温化寒痰，通络止痛为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，厚朴15g，槟榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，当归10g，川芎10g，白芷10g，陈皮10g，鸡血藤20g，蜈蚣1条，全蝎6g患者于20天内，共服药14剂，头痛仅发作二次，每次发作约4～5分钟，程度亦轻，余症同前。观其舌苔白厚已转为薄白，知痰浊已化，故原方去槟榔、草果、陈皮，而加细辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通络，共服21剂，疗效甚为巩固。犹需说明者有二：其一，病有枢机不利，兼痰浊为患，而寒象并不明显者，以柴胡温胆汤更为合拍，恕不举例。其二，前述于火腑而用温药，应适可而止。此方温剂服至月余，未见变证，反称疗效巩固，将作何解？答曰：寒邪已祛，而有某些气机郁结之征兆者。务须谨慎，以气有余便是火故也，安能再用温药！若病情减轻，痰浊虽化，而寒象仍存者，是病机大体未变，惟略事加减，至寒尽痛愈为止。可见其思辨重点，在于病机变与未变。胆失清净，枢机不利五少阳胆腑，内藏精汁，应春木之令，性喜疏泄条达；又主相火，而能阴阳协调，氤氲和谐，故称中精之腑、清净之腑。若因外感侵袭，或恣食肥甘厚味，嗜酒，或脏腑功能失调等，均可导致胆失清净，枢机因而不利。关于此类，笔者曾有《论少阳腑证》[1]、《再论少阳腑证》[2]二篇，探讨热结胆腑证，以大柴胡汤为主方。又有《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》[3]、《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》[4]二篇，曾涉及其兼挟之证候。此言胆道结石，或伴有慢性胆囊炎之类证候。顾名思义，胆道结石，则胆腑何以清净！治宜宣展枢机，清利胆腑，解痉排石为法。病例概况：陈某，男，58岁。八年前曾患急性胆囊炎，经治疗而症状消失。近月来常发右上腹隐痛，加重一周，经B超探查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石症（0.5×0.9cm），饮食尚可，但有厌油感，二便自调，脉弦，舌苔白薄。分析：此例因无心下拘急剧痛等，则可排除热结胆腑之候，当为胆失清净，枢机不利之证。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，枳实20g，白芍10g，铁菱角30g，生蒲黄10g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g若疼痛较重，则去生晒参，加五灵脂10g。于两个半月中，断续服药28剂，症状完全消失。此病排石较难，若结石较大，或肝内胆管结石，则很难排出，其有不宜手术者，或在初发阶段，用此保守疗法，仍不失为一种选择。胰腺古无名，治从少阳探归属六笔者曾在“通腑解毒化瘀汤对实验性小鼠急性出血坏死型胰腺炎的作用机理研究”（科研课题，已分段发表）中说：“中医学无‘胰腺’和‘急性胰腺炎’之称，考诸文献，虽然曾有类似胰腺之记载，但对其功能、病变，则语焉不详，故谓其相似则可，确认则难”。既然如此，则何以探其归属？据前述科研论文，以及《论少阳腑证》、《再认少阳腑证》二篇，综合如下几点，以供思索。其一，急性胰腺炎起病急骤，如发热、上腹剧烈疼痛（“心下急”第条、“心中痞硬”第条），呕吐频繁等主要临床表现，与热结胆腑证（大柴胡汤证）相似，而且临床报道较多。关于慢性胰腺炎，其势较缓，而左上腹痛、厌油、恶心、呕吐等亦常有之，故以小柴胡汤化裁而治者居多。其二，从经脉联系来看，两侧胆经，入缺盆后，“下胸中，贯膈，络肝属胆”，则左侧胆经必然于膈下曲行向右，而后曲行向左；继而“循胁里，出气街”，方可复归左侧循行之路径。否则便不知为何经，可见左侧胆经之走向，必过胰腺之所。因中医古籍无胰腺之明确记载，以此而讨论脏腑经脉相关，并能得到临床支持，当不失为一种求索方法。其三，据现代解剖学证明，正常人之胰管，约有65～70％与胆总管共同开口于十二指肠之特氏壶腹部。胰分泌胰蛋白酶原等，乃无活性之物，惟在胆汁或十二指肠液之碱性环境中，才能被激活。当壶腹部梗阻，或有胆道疾病患时，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰管，使胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶，引起胰腺自身消化，以致发生胰腺炎，此即“通道”说。胆道炎症时，细菌毒素还可通过胰胆间淋巴管而入胰管，引起本病。以上事实，似可说明足少阳胆经，与胰腺密切相关。如此似可解释中医学虽无胰腺之明确记载，但可治疗胰腺病之由来。一病例概况：黄某，男，52岁。年5月19日来诊，诉同年4月15日因急性上腹剧痛而住院治疗，诊断为：1.慢性胰腺炎急性发作2.胆囊结石、胆囊内有不活动的蛔虫一条。20天好转出院。来诊时上腹及双胁仍胀痛，以左胁为甚。恶心，厌油，难以进食，进食后胀痛加重，精神萎顿，形体消瘦，少气无力，脱肛，便溏，脉弦缓，舌苔白薄。分析：综合分析，患者虚象明显，然则上腹及两胁胀痛，恶心，厌油，又有胆囊结石、胆内蛔虫，是因实致虚之象。此证实邪不去，则虚象难复，故宜疏利胆腑，解毒通络，兼以驱蛔为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，花椒6g，地榆炭10g，槐花10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，郁金10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g疼痛加重时，去地榆炭、槐花，加王不留15g、土鳖10g。每日一剂，共服药月余。上腹由持续胀痛，转为阵发隐痛，持续约2小时，自行缓解。饮食有所增加，精神好转。B超复查结果：1.慢性胰腺炎，2.胆囊附壁小结石，其内未见蛔虫。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，枳实15g，白芍10g，炒川楝10g，玄胡15g，忍冬藤30g，铁菱角30g，石上柏20g，当归10g，川芎10g，土鳖10g加减与服，又治疗5个月，症状完全消失，体质明显增强，B超复查，除胆囊附壁小结石外，胰腺炎症完全吸收，已上班工作。二病例概况：朱某，男，32岁。年6月上腹疼痛而住院治疗，检查血淀粉酶.9μ/L，并经B超等检查，诊断为急性胰腺炎、十二指肠球炎。好转出院。于同年8年1日来诊，诉左上腹阵发性疼痛，厌油，下腹及腰痛，偶尔恶心，二便正常，脉弦，舌苔白薄。复查，血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶3μ/L。分析：此例发病较急，经西医治疗虽有好转，但上腹痛等症状仍较明显，血、尿淀粉仍高，且当青年壮实之体，毫无虚象。病机为枢机不利，经脉郁滞，热邪尚存。治宜疏解少阳，行气解郁，兼以清热解毒。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，枳实25g，郁金10g，赤芍15g，玄胡15g，炒川楝10g，片姜黄10g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g服药一周，上腹疼痛减轻，仅持续2～3小时而自行缓解。无恶心呕吐，腰痛，少腹痛，大便日行一次。血淀粉酶μ/L，尿淀粉酶μ/L，脉弦，舌苔白薄。此方略事加减，共治疗7个月，症状消失。气机不利，痰凝其经七足少阳胆经，从头至足，此论痰结其经（经界），主要指乳房部位之某些疾患。而乳房疾患，所关脏腑经脉较多，如足厥阴肝经、足阳明胃经等，何以确定病属少阳？答曰：此类病情，属中医外科范畴，其辨证既与内科有联系，又有区别。若病变以乳房外、上方为主，是为类属少阳的依据之一。盖足少阳胆经“……从缺盆，下腋，循胸，过季肋……”，是沿乳房外上方，绕行至外下方。其“渊腋”、“辄筋”、“日月”（胆经募穴）三穴，亦在乳房外侧及其上下方，故可从足少阳胆经看其联系。再从证候性质来看，有属半阴半阳者，或寒热混杂者，似可作半表半里看待，此与内科辨证不尽相同。若属少阳热毒炽盛，热蒸血聚等证，固可从少阳论治，但不属本节内容。一病例概况：陈某，女，31岁。正值哺乳期，右乳外上方红肿热痛十天，经用抗菌素治疗，局部发红发热不明显，不痛，但肿硬不消，肿块面积约8×10cm，其内有小肿块多枚，大如鸽蛋，小如蚕豆，互相连接，表面光滑，无明显压痛，皮下软组织增厚，推之可移。脉缓，苔白略厚。观其肿硬不消，皮肤发红不明显，不痛。分析：属痰浊结聚少阳经界，病位属半表半里，气机郁结。治宜疏解少阳气机，化痰散结，寒温互用。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实15g，白芥子10g，莱菔子10g，鹿角霜10g，铁菱角30g，忍冬藤30g，黄药子10g，夏枯草30g，土贝母10g七剂之后，乳房肿硬明显减轻，小肿块全消，仅存鸽蛋大一枚。因其病乳难哺，况且乳汁不足，故加生麦芽30g以退乳汁，再服十四剂，乳房肿块全消，乳汁已退。二病例概况：刘某，女，23岁。初产后患左侧乳腺炎。发热恶寒，乳房高度红肿热痛。病后十日发现化脓现象，有两个小脓腔，已作切开引流。自发病之日起，一直使用大量青霉素治疗，延及月余，体温虽已正常，而体质渐弱，乳汁甚少，停止哺乳。创口不愈，仍有少许脓液。病乳肿硬如石，约大于健乳1/2，肤色青紫，无主观疼痛，有较度压痛，纳差，精神差，饮食二便如常，脉弦缓，舌苔白薄。分析：综观上述病情，初起为阳热实证，经月余之后，仍有轻度压痛和少许脓汁，神疲，食少，肿硬如石，皮肤青紫，则属半阴半阳，少阳经气郁结之象。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，郁金10g，王不留20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，铁菱角30g，鹿角霜10g，干姜炭10g，制三棱10g，制莪术10g，半枝莲30g，败酱草15g，莱菔子10g略有加减，共服药20日，来人告知，肿硬全消，病情告愈。乳房疾患，其常见者，尚有乳腺小叶增生、乳腺良性肿块之类，若病机与前述相同者，均可依上述情形，权衡治法，不一一列举。加减小柴胡汤的临床运用，在笔者医案中，尚有胆木犯胃所致之胃痛、胃胀、反酸、呕吐、胸腹胀痛；枢机不利，经脉郁滞所致之痛经、痤疮、关节疼痛；枢机不利，阳邪微结所致之便秘等，因篇幅所限，兹从略。参考文献：1.梅国强.论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):12.梅国强.再论少阳腑证.湖北中医杂志,;(2):13.梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录.山西中医,0;(5):1(6):14.梅国强.加减柴胡陷胸汤临证思辨录.湖北中医学院学报,3;(4):43五十年经验总结：小柴胡汤灵活应用20法I导读：好文！本文介绍了小柴胡汤的20种合方，并简介了每个合方作用和应用范围，简明扼要，对我们开拓思路，更深的挖掘小柴胡汤的用途，有很大帮助。小柴胡汤应用二十法作者/毛德西小柴胡汤是《伤寒论》中较为常用的经方之一。常用于消化与呼吸系统疾病，以及妇、儿、五官等科病证。由于小柴胡汤独有“和解”的功能，故历代医家对其颇多重视。有的经方医家所用处方竟有二分之一是小柴胡汤类方。结合自己五十年之临床体验，我总结出小柴胡汤应用指征为：时发寒热，胸胁痞满，纳呆呕逆，月经失调，病发无序，苔白脉弦。具体症状为：容易感冒（妇女经期感冒尤宜），时发低热，或胸胁痞满，两胁胀痛，或食欲减退，干呕恶心，或月经周期失序，或经量时多时少，或所患之病时有发作，难以捉摸，或病虽不重，但常年缠绵不愈，舌苔薄白，脉象弦细或弦滑等。这些症状常见于感冒、上呼吸道感染、慢性胃炎、慢性食管炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、过敏性鼻炎、口腔溃疡、神经性耳聋（耳鸣）、神经症（头痛、头晕）、自主神经功能紊乱、围绝经期综合征及亚健康状态等。小柴胡汤的作用机制是：和解表里以平衡营卫，疏散胆热以顺和胃气，攻补兼施以扶正祛邪，寒热并用以除瘀滞。药虽7味，总以柴胡为主药；以黄芩、半夏为臣药（在具体应用时，热势重者，以黄芩为臣药；寒气重者，以半夏为臣药）；人参、大枣为佐药，以扶助正气；甘草、生姜为使药，以调和诸药。现将本人应用小柴胡汤的经验总结如下，供同道参考。1.小柴胡汤加藿香三味藿香三味即藿香10克，佩兰10克，砂仁6克（后下）。此三味有醒脾开胃、化湿和中之功效，合用之，主治胆胃不和，湿浊不化，症见脘腹痞满，饮食不馨，口淡乏味，舌苔黏腻。慢性胃炎、慢性胆囊炎等，多见此证。藿香三味以后下为宜。2.小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证并治》，主治“喘不得卧”之肺痈，具有泻肺利水之效，方取炒葶苈子10-15克，大枣10枚（擘）。两方合用，对控制呼吸道炎症，如结核性胸腔积液、肺部感染等，起效迅速，若加入半枝莲15克，鱼腥草30克，效果更好。3.小柴胡汤加玉屏风散玉屏风散见于《世医得效方》，由黄芪30克、防风10克、白术15克三味组成，主治风邪久留不散，以及卫虚自汗不止，是常用的固表止汗、预防感冒的良药。与小柴胡汤合用，增强了护卫御风的能力，对有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等疾病且常患感冒者，具有预防与治疗的双重作用。4.小柴胡汤加四物汤即柴胡四物汤见于刘河间《素问病机气宜保命集》，由小柴胡汤与四物汤合成，取生地黄10克，白芍10克，川芎6克，当归10克。原方主治月经期感冒，特别是虚劳日久、时发寒热女性之月经期感冒，又可用于治疗“热入血室”证。经期服用可除寒热，亦不会留滞经血，影响月经运行。5.小柴胡汤加止痒三味止痒三味为地肤子15克，白鲜皮15克，蛇床子15克，具有祛风燥湿、解毒止痒的功效。与小柴胡汤合用，对某些“发作有时”的皮肤瘙痒症，如荨麻疹、风疹及过敏性皮炎等，具有和解表里、调和营卫、祛风胜湿、快速止痒的作用。6.小柴胡汤加苓桂术甘汤苓桂术甘汤为健脾除湿之主方，取茯苓12克，白术6克，桂枝9克，生、炙甘草各6克。两方相合，具有和解表里、健脾渗湿的功效。凡患慢性胆囊炎、慢性胃炎及妇女白带较多者，可以考虑选用此类方治疗。白带多者，要加入生苡仁、黄柏、败酱草等，以增强健脾祛湿的作用。7.小柴胡汤加二仙汤二仙汤组成为知母10克，黄柏6克，当归10克，巴戟天10克，仙茅10克，淫羊藿（仙灵脾）10克，主治女子围绝经期综合征之阴阳失调、阴虚火旺证。两方合用，具有清解血热、调节营卫、解郁安神的作用，可治疗女子在围绝经期患月经先期，时时眩晕，经期伴有低热者。8.小柴胡汤加五苓散俗名“柴苓汤”，出自清代《沈氏尊生书》，由小柴胡汤与五苓散（茯苓9克，猪苓9克，泽泻15克，白术9克，桂枝6克）组成。原方主治阳明经疟疾，后世医家用于普通感冒之小便不利、寒热往来等症。用于小儿急性肾小球肾炎之水肿，亦有良好效果。如果加入玉米须、白茅根，效果更好。9.小柴胡汤加四消饮四消饮为民间验方，由神曲10克、山楂10克、麦芽15克、鸡内金15克组成，加入小柴胡汤中，增强了消食化痰的作用。是治疗小儿伤风感冒夹食夹痰证之良方。中岳名医耿彝斋先生生前曾指出，小儿痰饮多由伤食而致，消食是治疗小儿咳痰之大法。此后，余每遇小儿伤风夹食夹痰证，即用小柴胡汤合四消饮，多获良效。10.小柴胡汤加桂枝汤即《伤寒论》之柴胡桂枝汤。小柴胡汤和解少阳之邪，桂枝汤解除肌表之邪，正如明代卢之颐所说：“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”此方除常用于感冒之寒热外，还用于小儿癫痫、小儿多动症。11.小柴胡汤加升陷汤升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方由黄芪15克、知母10克、柴胡6克、升麻6克、桔梗10克组成，主治气短不足以息之大气下陷证，常见于大病之后，元气未复，或素体虚弱，尤以肺脾之气虚候为主者。与小柴胡汤配伍，对于患有慢性消化系统疾病者，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎及慢性支气管炎、肺气肿等，具有升清降浊、恢复元气、理顺气机之功效。12.小柴胡汤加二神丸二神丸，即补骨脂10克，肉豆蔻10克，出自《普济本事方》，主治脾肾虚寒之食后腹泻或五更泻，临床上常常用于慢性腹泻，中焦又有肝胆郁滞证，如表现为胁肋胀满，纳呆欲呕，腹痛隐隐等，必见舌苔滑腻，脉象弦细。13.小柴胡汤加小建中汤小建中汤出自《伤寒论》，由白芍18克、桂枝9克、炙甘草6克、生姜10克、大枣4枚（擘）、饴糖30克组成，主治虚劳腹痛。小建中汤与小柴胡汤合用，适于肝胃不和、虚劳里急、腹部隐隐作痛者，如慢性胃炎、消化性溃疡，有明显气滞、寒凝者。有血亏之象者，可加入阿胶粉冲服。14.小柴胡汤加良附丸良附丸由高良姜、香附二味（各等份）组成，出自《良方集腋》，主治胃脘痛，气滞者加倍香附，寒凝者加倍高良姜。小柴胡汤与之合用，对于肝郁气滞、寒凝胃腑之肝胃不和，表现为脘腹疼痛，胁肋胀满，喜温喜按，或痛经者，有疏肝和胃、散寒解郁之效。15.小柴胡汤加三金汤三金汤即郁金10克，金钱草10~30克，川楝子（金铃子）10克。三金汤为中医临床家常用的清肝利胆止痛剂，加入小柴胡汤中，主要用于胆囊炎、胆结石等疾病。而慢性胃炎、消化性溃疡属于虚寒证者，不宜用此组合方。16.小柴胡汤加丹参饮丹参饮（丹参30克，檀香5克，砂仁5克）出自陈修园《医学三字经》，主治心腹诸痛，即临床上常见的心胃并痛者（或叫作胃心综合征）。两方合用，具有行气解郁、化瘀止痛之效，常用于患有冠心病合并慢性胃炎或慢性胆囊炎者，表现为胸脘隐隐作痛，食欲不振，呃逆，心下痞满。17.小柴胡汤加消瘰丸消瘰丸出自《医学心悟》，由玄参、贝母、生牡蛎等量制成，具有软坚散结、清火解毒之效。而瘰疬又多生于少阳经，故取小柴胡汤合消瘰丸，消散少阳之热结，软化少阳之痰核，若加夏枯草一味，清火散结作用更为突出。18.小柴胡汤加三白散三白散即白附子6克，白僵蚕10克，白芷10克。三白散具有搜络风、通络脉、止痉挛的功效。与小柴胡汤配伍，具有搜风通络、和解营卫、防止病邪深入的作用，用于面神经麻痹初期，面肌痉挛或拘急，或如蚁行，时发时止，或时重时轻。19.小柴胡汤加当归芍药散又叫作“柴归汤”当归芍药散由当归9克、芍药15克、茯苓6克、白术6克、泽泻18克、川芎18克组成，具有和解营卫、养血祛湿、清热养颜的作用。主要用于女性围绝经期月经量少，皮肤干燥，头发脱落，面色黄褐，精神疲惫，性冷淡，或用于女性慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等，可以说是女性围绝经期的保健方药。20.小柴胡汤加黄连温胆汤，又叫柴胡温胆汤。黄连温胆汤（黄连9克，半夏9克，陈皮9克，茯苓12克，生甘草9克，生姜6克，枳实9克）具有清热和胃、降逆止呕、除烦安神之效。小柴胡汤与之合用，可以使肝胆舒利、脾胃安和、神志安宁。用于肝胆不舒、湿热内扰之证，如慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、围绝经期综合征及抑郁症，随证加减，可以收到比较满意的效果。本文摘自《毛德西用药十讲》，北京科学技术出版社出版，作者/毛德西。胡希恕讲小柴胡汤的加减应用作者/胡希恕①小柴胡汤加石膏方 这个最常用了。那么这个石膏加多少呢，这石膏一般呀也就是40克到克，其码要用五六十克，四五十克。四十克以上。石膏这个药要知道。有些人怕。他是个石头，质重，而溶解相当的困难。溶解的成分相当的少呀，假若你加的分量不够，旁的药起作用了，石膏没起作用。这个我见到很多了，就是麻杏石甘汤这个药，也配上石膏了，可石膏用的非常的少，麻黄作用发作了，出大汗，本来麻黄配伍石膏是止汗的，你们看那个麻杏石甘汤，汗出而喘，他用麻杏石甘，汗出呀，他治汗出，你石膏用少了，他非大出汗不可，那倒糟糕了，所以这个石膏你必须分量用对头，它质重，非常沉，所以用小柴胡加石膏这个石膏量呀，我一般起码用45克，也可以少用，小孩子，也可以少用，尤其这个小柴胡汤，方才我们讲了，有健胃药，这个石膏害胃呀，可在它有些健胃药在里头呢，它没有什么大问题，那么这个方子治什么呢？这个临床的这个范围呀，我们先从感冒讲起，感冒呀流感呀，以至于一般的急性传染病，在开始都得的是表证，就是太阳病呀，可是这个阶段，经过治疗，或者他没治，很快，两三天，不必到四五天，他这表证就没了，没了这个人所现的就我们方才讲的这个，脉浮细而嗜卧，或者是恶心呕吐呀，胸肋满呀，这就是小柴胡汤证，那么小柴胡汤再进一步，他内热就要有了，就是里热了，口干舌燥，甚至于渴，那么这个时候用小柴胡汤就不行了，得加石膏，这个病人反应的呀，很多呀，头痛如裂，这在临床上很多了，高烧不退，经过打过针，输过液，也许吃过发汗药，没有表证，但是高烧不退，那么这个时候我们看到柴胡证，确然，另外有石膏证，石膏证他得有，就是口干，舌燥，薄白苔，白苔发燥，不水滑，这时候你加上石膏没错，他有些特殊的反应，脑袋特别疼，或者是晕，这个热也能使头痛，也能使的头晕，也有不头痛，不头晕的，他感觉什么呢？口鼻如冒火呀，他自己就说，唉呀，我这出气呀，热的很。 好你小柴胡汤，也得加石膏。小柴胡汤的解热呀，没有这么大的力量，总而言之，他口舌干燥，起码口舌干燥，他得有柴胡证呀，你光听我讲石膏这不行，他得有柴胡证，柴胡证什么呢？就我们上边所讲那个，胸肋满呀，呕而发热呀，等等的吧，这个你用小柴胡加石膏，百试百验，这是我在临床上老用。可是有些同志们不这么用，不这么用你们再试试就不行。这个多的很。那么这是说由表证，传到半表半里首先要发生柴胡证，进一步，他病还往里了，里边有热了，就伴有石膏证，那么什么病有的呢？这个小柴胡加石膏有一些特殊的作用呀，你象我们遇到的腮腺炎。耳上下肿，淋巴腺肿，妇人的这个乳腺炎。就是这个奶肿，它都治，只要没到化脓的这个程度，用它呢，马上就灵验。那么再有呢，小儿肺炎最多，这种个我用它治很多很多了，这个小儿肺炎呀现小柴胡汤证，所以小柴胡汤加石膏最合适不过。非常好使。那么就是用麻杏石甘汤之后呀，我方才说麻杏石甘汤呀，这个是发汗的药物，这个麻黄这个药物用过之后不能再用，发生小柴胡加石膏证，这个我治多了，那么这个小儿呀，甚至没满月的小孩子，我都治过。用奶瓶呀，给小孩子频服，你别一下就给他吃多了，也非常的快，这很多很多呀，后头也有例子，有例子不象我说的这么清楚，这个也多的很。我记的咱们有个同学呢，叫刘玉竹，医院。他的小孩子得肺炎。因为他是咱们这儿毕业的学生，所以找我给看的，我就给他吃的这药，很快就好，他以前吃麻杏石甘汤，越吃越不行。这是我们根据常见疾病而见小柴胡加石膏。略略举几个例子。 ②小柴胡加芍药这个芍药咱们都知道。它治腹急痛，这个小建中汤不是有个加芍药吗，芍药加量，也就是小柴胡汤这个芍药加12克到18克，这个芍药不止治肚了疼，所以在这个泻肚的时候有时候也用它，那么小柴胡加芍药呢，当然是小柴胡汤证，同是他肚子疼的特别厉害，急痛，有点拘急痛，那更好了，我们可以加芍药，那么他这个痢疾呀，拧肠刮肚的这么疼，用小柴胡加芍药就可以治。头前我们讲小柴胡汤。不也治大便稀吗，胸肋满不去，大便稀，大便溏，小便自可，不小柴胡汤主之吗？这也是伤寒论里头有的，那么我们遇到这种下利，就是痢疾，有柴胡证，没柴胡证你可不能用，有柴胡证，而腹痛厉害的话，可以用小柴胡加芍药。这个小孩子痢疾比较多，这也很奇怪。这个小孩子病呀，现小柴胡汤证多的很，这个让我说这个道理我也没法说。根据这个客观事实了。小孩子现这个病最多，大人也有。尤其这个呕吐，有呕，我们治痢疾，开始多攻少补呀，可是呕。所以伤寒呕多，不可下，这时候大概柴胡证是没问题的，你用大柴胡汤也没问题，他不象那个承气汤。但是这个痢疾，我们加芍药，他口舌干呢，又有石膏证，你再加石膏也没问题。如果里急后重，蹲肚，蹲的厉害，你还得加大黄，所以这个加减的，我们用其它的治利也是一样。要是里急后重，你非用黄不可。 ③小柴胡加桔梗汤 这个方子也常用，这个桔梗呀，就是加9克。这个不要加多，这个桔梗加多了，他出再呕吐。这个方子，我们一般，这个桔梗汤呀，桔梗，甘草叫桔梗汤呀，常用于治疗这就是我一般所见的那个扁桃体发炎。这个病很多很多的。可是也得现柴胡证，我们不要认为。扁桃体一发炎有用小柴胡加桔梗的机会，可不能遇到嗓子疼，没有柴胡证，你也用小柴胡加桔梗阻，那就坏了。都是这样的，话不用说了。有柴胡证，嗓子痛，那么就是一般常见的扁桃体发炎最多，可以加桔梗，如果口舌干燥，还加桔梗也不行，还得加石膏。 ④小柴胡加吴茱萸汤 这个小柴胡汤呀，可以加吴茱萸。吴茱萸就是9克，到12克，这个吴茱萸大家都知道，它治呕呀，食入即呕者，吴茱萸汤主之。这个头痛，头晕，呕呃甚者，就是呕吐厉害的，这是吴茱萸汤证。我们平时见到这个说美尼尔氏证呀，就是头晕，要是呕吐厉害的，就是用吴茱萸汤就行，吴茱汤就是吴茱萸，人参，生姜，大枣，那么但是有柴胡证，你光用吴茱汤不行，你非配合柴胡汤不可，那么就是小柴胡汤证，你加上吴茱萸，就等于小柴胡汤与吴茱萸汤的合方。这个病也挺多呀，不管他美尼尔证不美尼尔证，在临床上遇到人呀，呕吐的厉害，比这小柴胡汤的厉害，甚至于不敢起来，头晕的厉害，头疼的厉害，你可以用小柴胡加吴茱萸。，同时他口舌干燥呢，你加石膏也没问题的，不是说吴茱萸是温药，石膏是个寒性药，那没关系。这个方子也常用，也常见的。 ⑤小柴胡加桔皮汤（桔皮即橘皮） 这个在小柴胡汤方里头，加桔皮，这个桔皮呀，20克到30克，这个桔皮这个药，说法不一了，这个最常用的药，没什么大了去了的，你多用没关系，不是破气，古人用它治哕逆呀，那个桔皮汤，它有生姜吗，这有下气，镇咳，进食的一些作用，能够治咳嗽，能够进食，强进食欲，所以治胃病的时候也常用，大量用没关系的。那么这个方了子，就是小柴胡汤证，有这些情形，哕逆，或者是咳，或者不爱吃东西。都可以加桔皮。 那么最常用的就是小孩子干嗽，没有痰，干咳嗽，所以这个百日咳，有用它的机会，这个我也试验过。把这个大枣呀，增量。我们小柴胡汤大枣是四个，你可以增量，七八个，治这个干嗽，就是百日嗽这类的小孩子。他也咳嗽吐呀，哕逆吗，所以桔皮大量加，挺好使。上面这几个呀，都是常用的加味。其它还多了，没法普遍说。底下大概介绍几个合方。 ⑥小柴胡汤与葛根汤合方 这个合方呀，我把这个合方办法说一说，那么葛根汤这个方子呢，怎么个合方的法了呀，这么合方。这两个方子，相同的药，取大量，不相同药，你把它列出来就行了。你看看这个，这两个方子，小柴胡汤与葛根汤，相同的药，有这个药，生姜，这个相同，有大枣，有炙草，其它没有了，所以在葛根汤里头呀，这几个。。都一样，就不要往里头加这个了，你就葛根，桂枝，麻黄，白芍就行了，他哪果这个生姜6克，那么你就用这个9克就行了，不能搁6克。相同的，取其量大，不相同的，加进去，这就是合方的一个办法。那么这个葛根汤，与小柴胡汤的合方就根据上述这个办法，把药物呀，并成一个方子，那么当然第一个方子对这个病上来说呀，既有柴胡汤证，又有葛根汤证，那么呢你这个证相合方也相合用就行，这个很多很多了。那么他就是表证轻，而又有柴胡证，你比方喘吧，小柴胡汤怎么样的加味它也不治喘。他有麻黄证也没关系，其它的恶寒也挺厉害，你就把葛根汤，合用小柴胡汤就行，其它的柴胡证，我们方才讲了，说这个少阳病呀，不能发汗，但是一起用行，就象我们讲那个太阳病，太阳病不可下，但是你有表证，有里证，先解表固然是没问题的，表里合用行不行，行呀，你桂枝汤加大黄就是了，他有表证，你不能不用解表药，而就下，那不行，这个少阳病也这样，有柴胡证，你不能发汗，可是用柴胡汤，配伍发汗药行不行呢，行。那么这个就不是了，这个方应用的方面也挺多，就我们初得病的时候，他就是我们所谓合病，又有表，又有半表半里，就一同来的，这个重感冒，或者说流感什么的，常有这个现象，你就把两个方子合起来用吧，比单独发汗还**尤其是我们平时临床上这个哮喘呀，他如果是经过感冒诱发起来，他以前固然是有这个喘根了，他寻常很好，可是得了感冒了，这个喘起来了，同是地现柴胡证，你就用葛根合用小柴胡汤，非常好使这个，这个后头我也有病例，挺多。如果口舌干燥呢，也可以加石膏，所以这个加减这个药物你心里得有，他口舌干燥，他不但有表，有半表半里，同实也有里了，这是一个。 ⑦小柴胡汤与小陷胸汤合方 就是小柴胡汤加瓜蒌，黄连就行了，它这半夏有了，方才我们讲这合方都知道了。半夏有，半夏就不必搁了，这个瓜蒌这个药呀，它是宽胸解里，去痰。也治咳嗽，因为小柴胡汤有这些情景，你可以与小陷胸汤合方。既有小柴胡汤证，又有小陷胸汤证，胸满闷了，那么心下这个地方堵的慌，痰也多，就可以加小陷胸汤。这个方剂呀，一般应用的并不太多，但是肺结核应用的可不少，胸，心下闷塞，痰嗽，有用的机会，但是肺结核单用这个合方呢，也有，有的时候他要是骨蒸痨热呀，你还要配合黄连解毒，这一类的药。这个黄连解毒丸按理说，医院就有，以前这个药，是药铺就有卖的，要有带血的，有的时候可以兼用泻心汤。这个肺结核这个病这是一个虚热证，那么用柴胡证那是挺好的，咱们讲柴胡证不是有这个吗，党参又有补药吗，他是健胃的，去热，所以我们有这个大宗补药不行的，他是一个虚，热，虚是应该吃点补药，但热呢得用寒性药，你不能用温性药，所以这个肺结核没有吃黄芪的。那么用石膏就不行，这个肺结核有用石膏的机会，不是没有。你看咱们用这个竹叶石膏汤也常用。咱们讲着柴胡剂，就不讲这些了。那么这个小柴胡汤呀，这个加减合方今天就讲到这儿。刘渡舟：小柴胡汤加减方证的运用作者/刘渡舟摘要：小柴胡汤和它的加减剂群，久被广大医家所重视。为此，结合自己的临床体会，介绍十七个柴胡汤加减应用，以及与它们相适应的证候特点，提供临床治疗参考，错误之处，请加指教。考《伤寒论》以柴胡名方的共有六方，即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础。所以，了解柴胡汤的加减诸方，必须先从小柴胡汤开始，才有纲举目张的作用。小柴胡汤是治疗少阳病的主方，由七味药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑邪热；又能疏肝利胆，促进疏泄而增强新陈代谢。半夏、生姜，和胃止呕，能开能降，助柴胡之透达以散邪气；人参、炙甘草、大枣，温补脾气，扶正拒邪，以杜内传太阴之路。由此可见，此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃；虽然清解邪热，而又培养正气，不通过汗、吐、下方法，以达到去邪目的，故叫做和解之法。此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用；若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。用此方时务须注意这一点。此方治疗范围较广，既适用于伤寒，又适用于杂病，一般地讲，它治少阳病口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，耳聋目赤，脉弦，苔白滑等证。《苏沈良方》总结此方，有治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒瘥后更发热……，指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，验之临床，此说不可忽视。《伤寒论》说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”个人认为“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”，如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便宜与柴胡汤，不必待其证候全见，使用柴胡汤应以此说为准。小柴胡汤的药味、剂量、主证和使用标准亦如上述，现在介绍它的加减证候，以广临床之用。在小柴胡汤主证的基础上，如果出现下述各证：1、若兼见头痛、发热、脉浮等表证时，于本方减去人参之碍表，加桂枝微发其汗，使表邪得解。这个方子叫柴胡加桂枝汤，除治表证，又能治心悸、气上冲等证。2、若兼见腹中痛，有拘挛之感，按其腹肌而如条索状，此乃肝脾不和，肌肉与血脉拘挛，应减去黄芩的苦寒，而加芍药以平肝缓急而利血脉。这个方子叫柴胡加芍药汤，又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。3、若在外兼有太阳表证不解，而肢体烦痛；在内则少阳气郁而心下支结，则桂枝、芍药同加，使其外和营卫，内调气血，而病可愈。这个方子叫柴胡桂枝汤，为桂枝汤与小柴胡汤的合方。根据个人使用经验，此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿大，如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫，其效果使人满意。此方又治神经官能症的周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓，亦颇有效。4、若兼见口渴欲饮，舌红而苔黄薄干，反映了胃中有热而津液不滋，虚故引水自救的病象。本方应减半夏、生姜而加栝蒌根、麦冬、沙参以清热滋液；若津伤及气，则口渴为甚，应加重人参剂量。此方亦治“糖尿病”如符合少阳病机，也用之有效。5、若兼见小便不利，心下悸动不安，脉弦而舌苔水滑，此乃少阳三焦不利，水邪为患，此方减去黄芩，加茯苓、泽泻，使水邪去而小便利，其病自愈，此方名柴胡加茯苓汤。若加白术，亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。由此可见，口渴一证，有津少和津聚之分，应从小便利与不利，舌黄、舌滑加以区别。6、若兼胸热心烦，大便不畅，脉数而滑，于本方减人参，加黄连、瓜蒌。此方名柴陷合方，又能治胸疼、心下疼，服药后，大便解下黄涎，为病去之征。7、若兼见咳逆，舌苔白而润，脉弦而缓，为寒饮束肺，肺气不温所致，于本方减人参、大枣、生姜，加干姜、五味子。此方名柴胡姜味汤，同柴陷合方相互发明，一治痰热，一治寒饮，两相对照，前后呼应。8、若兼见胁下痞硬、肝脾肿大、手可触及，此乃气血瘀滞所致，本方减大枣之壅塞，加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍，软坚消痞。此方名柴胡鳖甲汤。又治阴虚低烧不退，宜减去人参、生姜、半夏，每能收效。9、若兼见大便秘结，胃脘痛，急不可耐，呕不止，口苦甚，郁郁微烦，胁胀满作痛，脉弦有力，舌苔黄腻。此乃胆胃热实，气机受阻，疏泄不利之证。本方减人参、甘草之补，加大黄、枳实、芍药之泻，以两解少阳、阳明之邪。此方名大柴胡汤，临床用以治疗妇女痛经、急性胆囊炎、急性阑尾炎、各种急腹症等加减化裁，已被中西医所接受加以使用。10、若兼见傍晚发潮热，而又两胁不适，口苦心烦，本方剂量减为一半，另加芒硝二、三钱，于汤药内化开，煮一、二沸下火服之。此方名柴胡加芒硝汤，有和解少阳与调和胃中燥热的作用，然泻下之力不及大柴胡汤之峻。11、若兼见大便溏泻，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白。此乃胆热脾寒，气化不利，津液不滋之证，于本方减人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉。此方名柴胡桂枝干姜汤，与大柴胡汤互相发明，一兼治胃实，一兼治脾寒，以见少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎出现腹胀、泄泻，而有太阴病阴寒机转，投之往往有效。若糖尿病而有少阳病机时，此方亦极合拍，临床幸勿忽视。12、若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黄，口中干燥的，于本方减半夏、生姜，加生石膏、知母。此方名柴白汤，治“三阳合病”而以烦热口渴为甚的，确有一定的疗效。13、若柴白汤证，兼见骨节痠疼，虽高热而两足反冷，苔黄而腻，为热中挟湿所致，上方再加苍术方能奏效。14、若肝区疼痛，厌油喜素，多呕，体疲少力，小便黄短，舌苔厚腻，肝功能化验转氨酶单项为高，此乃肝胆湿热日久成毒，蕴郁不解所致。于小柴胡汤减人参、甘草、大枣，加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车，此方名柴胡解毒汤，为治疗急慢性肝炎临床常用处方。15、若上述肝炎证候，其人面色黧黑，带有油垢，体重逐增，背臂时发痠麻或胀，舌苔厚腻，服药难于褪落，脉弦而濡软无力。此乃湿热之邪较前为重，有痹郁之势，于上方柴胡解毒汤基础上，再加生石膏、滑石、寒水石、竹叶、双花。此方名柴胡三石解毒汤，对治疗肝炎各病有清热解毒、降酶、褪舌苔的现实意义。16、若兼见黄疸，一身面目悉黄，色亮有光，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，胁疼胸满，不进饮食，小便黄涩，大便秘结，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。此为湿热之邪，蕴郁肝胆，胆液失常，发为黄疸。可于本方减人参、甘草、大枣、加茵陈、大黄、栀子。此方名柴胡茵陈蒿汤，治疗急性黄疸型肝炎，往往两三剂便可收功。如黄疸虽退，而小便黄赤未已，或大便灰白未能变黄，便不可停药过早，应以治愈为限，以免反复而不愈。17、若兼见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等证，此乃气火交郁，心神被扰，不得潜藏的反映，于本方减去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。此方名柴胡加龙骨牡蛎汤，有开郁泻热，镇惊安神的效果；又治小儿舞蹈症，以及精神分裂症、癫痫，应以病机属于肝胆者有效。惟方中的铅丹有毒，用时剂量宜小不宜大，宜暂而不宜久服，用时以纱布包裹扎紧入煎。附医案以资参考：一、尹某，男，34岁。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽。既往有癫痫史，此病得于惊吓之余。视病人神情呆滞、面色发青，舌红而苔白黄相兼。脉来沉弦，辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而心神被扰，不得潜敛之证。治宜疏肝泻胃，镇惊安神。处方：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，生姜9g，龙骨15g，牡蛎15g，大黄6克(后下)，铅丹4.5克(布包)，茯神9g，桂枝4.5g，大枣六枚。服一剂大便畅通，胸胁满与呓语皆除，精神安定，不复梦扰。惟欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮服之而愈。二、李某，女，54岁。右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能控制不痛。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根苔黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四日未解。口苦时呕，不能饮食。西医有诊为胆囊炎，有诊为胆结石。余认为症见：胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑，乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛而为甚。治宜两解肝胃，泻热导滞。处方：柴胡18g，黄芩9g，半夏9g，生姜12g，白芍9g，郁金9g，大黄9g，枳实9g，陈皮12g，生牡蛎12g，煎汤，分三次服。一服，疼痛减轻得睡；二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。三、刘某，男，54岁。患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食，胁痛及背，服药无数，效果不显。某君请余为治，脉弦而缓，舌淡苔白。此乃肝病及脾，脾阳先衰之象，为疏柴胡桂枝干姜汤：柴胡12g，黄芩4.5g，炙甘草9g，干姜9g，桂枝9g，花粉12g，牡蛎12g。凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦有好转。后以肝脾共调，佐以利湿之品，转氨酶日趋正常而告愈。四、徐某，女，29岁。病呕吐已三年，食后即吐，酸苦带涎，右胁发胀，胃脘作疼，脉沉弦，苔白滑。此证胁胀，呕吐酸苦，脉弦滑，主肝胆气郁，内生痰饮，以使肝胃不和，疏泄不利所致。治宜：疏肝胆之郁，利痰热以止呕。处方：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，陈皮9g，竹茹9g，香附9g，郁金9g，牡蛎12g，党参6g，甘草3g。三剂见效，照方又服三剂痊愈。总之，以上概括介绍了小柴胡汤加减证治，虽列举一十七方，仍为举一反三而设，不能尽其所有。其中参以临床经验，而与《伤寒论》不尽全合。猜你喜欢，点击可阅读原文：伤寒名医验案精选---小柴胡汤二十七种类案：详解小柴胡汤妙用首经方方证要点——小柴胡汤老中医遭咄咄逼人质难，直抒胸臆作答：关于小柴胡汤扩大运用范围的问答////////千万不要错过春天这个水果，它是中医眼中滋肝肾补肝血之王！还能黑发明目！何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！推荐阅读98岁国医大师：这是我最后的贡献（经验分享）31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师黄煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
