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■最近正在妇科学习，有一些有趣的思考，下面我们由下方一则医案看一下今天的话题：妊娠瘙痒的问题。
太湖学堂温病辅导课程
讲者
周曙光
.4.4网友求助：
患者，女，31岁，早孕10周左右，起荨麻疹约20天。开始是夜间痒得明显，大概晚上八九点一直痒到三四点才能入睡。给她开了处方如下：
炒山楂10，莱菔子10，神曲15，连翘20，炒麦芽10，陈皮9，法半夏6，茯苓20，黄芪10，生白术30，防风10（后下），苍术20，苦参9，黄芩9，甘草6，生地15，乌梅10，知母20
2付喝完，病人反馈越出越多，半夜起来热水洗澡也还是痒，混身合时痒，火辣辣的。脸上也长，头也痒，抓到整个头的血往上冲。
就换方：
炒山楂10，莱菔子10，神曲20，连翘15，麦芽15，茯苓20，土茯苓30，防风10（后下），紫苏叶6（后下），淡竹叶7、玄参12、苦杏仁10，苍术15，苦参9，黄芩10，甘草10，生地20，乌梅10
2付，水煎服。并用炉甘石洗剂，痒时外涂。服完没有遏制住病势。
感觉还是寒性，想用麻附辛，后来还是用了乌梅丸两天，处方如下：
乌梅30、细辛3、干姜7、黄连7、当归6、制附片6、花椒5、桂枝6、党参10、黄柏9、白术15
1付。
还是无效，现在白天黑夜都明显。
住的环境不潮湿，饮食也很忌口的，估计也不是花粉虫蚁等引起的过敏。（以上药物为网友自行服用的）
周曙光：后来换个思路，这个病人疾病得到了明显的控制，目前未服药，病情稳定。思考题：1、根据病例信息，您的诊治思路是什么？2、运用中西汇通的思想如何考虑这个病人的治疗？参考答案：“我叫她吃了黄体酮，一天两次，一次一粒，就吃了一天，至今这么多天都不痒啦”。黄体酮，又名孕酮，为孕激素。是由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，为维持妊娠所必需。其药理作用主要为：1、在月经周期后期使子宫粘膜内腺体生长，子宫充血，内膜增厚，为受精卵植入作好准备。受精卵植入后则使之产生胎盘，并减少妊娠子宫的兴奋性，抑制其活动，使胎儿安全生长；2、在与雌激素共同作用下，促使乳房充分发育，为产乳作准备；3、使子宫颈口闭合，粘液减少变稠，使精子不易穿透临床用于先兆性流产、习惯性流产、闭经或闭经原因的反应性诊断等。孕激素是一个免疫抑制剂，雌激素是一个免疫活化剂。怀孕后孕激素、雌激素都会升高，但有一个相互抗衡的关系，如果孕激素水平没有足够高，那么雌激素就会占上风，如果身体有伏邪，伏邪伏于三阴，发于三阳，以少阳少阴为枢，伏邪就会从少阳发出来，表现为炎症发作。早有国外学者证明用孕酮处理可延长异体细胞在田鼠子宫内的存活，这为孕酮作为母体免疫抑制的一个重要因素提供强有力的证据。现已证明在胎盘母体交界局部产生的高浓度的孕酮是这一过程中的关键激素。它具有明显的免疫抑制特性，包括：①当给动物局部注射时的抗炎症作用；②抑制人类和鼠的淋巴细胞激活和产生杀伤T细胞；③限制人类单核细胞巨噬细胞氧根的产生和氧的消耗；④对细胞侵入子宫的作用。Padykula等证明分娩前，随孕酮水平下降，子宫中的单核细胞稳定地增加，分娩后期注射孕酮，可抑制分娩后大鼠子宫中正常出现的细胞消散。这一作用显然是由于抑制了单核细胞向巨噬细胞的转变，因此，孕酮撤退可触发免疫排斥和组织炎症所伴随的分子水平和细胞水平事件，因此分娩可被看作是一种延缓的“排斥”现象。孕激素属于中医“精”的范畴，孕激素低就是精亏，“冬不藏精，春必病温”。补充孕激素就是填精，治疗妊娠期间的瘙痒，清少阳或许也会有效，但是填精治疗更彻底。后期该怎么办？建议复查孕激素水平，吴门验方加味寿胎丸可以考虑用，这个方子就是寿胎丸+黄芩、白术从少阳少阴来治疗孕激素低的问题的。再者，考虑到胎儿的生长发育，只清少阳影响胎儿生长，还有造成流产的危险，加味寿胎丸就比较安全。现代医学认识瘙痒是妊娠期女性最常见的主诉,大约14%~20%的妊娠女性遭受瘙痒困扰。严重的瘙痒影响睡眠、生活质量,甚至导致或加重抑郁。引起妊娠期瘙痒的原因较多,其中妊娠期肝内胆汁瘀积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)、妊娠期特应性皮疹(atopiceruptionofpregnancy,AEP)、妊娠期多形疹(polymorphiceruptionofpregnancy,PEP)等妊娠期特异性皮肤病是引发妊娠期瘙痒的最常见病因性疾病。01妊娠期肝内胆汁瘀积症ICP称为产科胆汁瘀积症,是经典的妊娠特异性皮肤病之一。据报道,目前本病患病率为0.4%~1.5%。约50%的患者有家族史,并且一般有家族易感性的患者病情更严重。本病通常发生于妊娠后期,典型表现是不伴原发皮损的剧烈瘙痒,血清总胆汁酸水平升高(14μmol/L),肝功能轻度异常。可能会发生胎儿心脏抑制、早产、死胎等。ICP最突出的症状是不伴原发皮损的剧烈瘙痒,一般手掌和足底最先发生瘙痒,之后迅速泛发至全身,夜间瘙痒较重。通常会因为搔抓形成继发性皮损,如抓痕、抓伤后继发感染等。大约10%的患者发生黄疸,可伴随尿色深黄和陶土样大便。ICP好发于妊娠晚期,此时患者血清中雌激素和黄体酮达到高峰,这两种激素代谢物的血清水平增高极有可能与本病的发生相关。熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)为妊娠期B级药物,目前推荐作为ICP治疗的一线药物,建议使用剂量为10~15mg/(kg·d),分3~4次口服,直到分娩。总结关键词：妊娠后期，手掌足底痒，血清总胆汁酸水平升高，可能雌激素和黄体酮代谢物导致的。中医认知：妊娠肝内胆汁淤积症因其多于妊娠中晚期出现四肢瘙痒甚或全身瘙痒,入夜尤盛,或目珠、皮肤、小便色黄者,故称之为“妊娠身痒”。在我国古代医籍中无此病的专论,散见于“妊娠黄疸”、“妊娠身痒”的描述中。对此病的危害性,古人亦有所重视,《陈素庵妇科补解·胎前杂证门卷之三》有云:“孕妇患此必致腹胀胎腐……”。究其病因,在于肝经郁火与湿热。患者素体不足,妊娠之后阴血下聚以养胎元,而致肝血亏虚,肝木失养,失其条达,肝之藏血与疏泄的功能均受影响。肝血不足则肝气易郁,郁久化火,肝胆相表里,肝火内炽则胆热液溢,流入营血;肝为心之母,母病及子,引动心火,心肝之郁火夹胆液入络,火热之性喜散,故外达肌表,致身痒不已或黄疸。或素体脾虚,湿浊偏盛,孕后过服辛温之剂,或土壅木郁,郁久化火,妊娠中晚期胎火偏旺,湿热内生,肝火兼胎火夹湿热入络,壅遏肌肤,发为身痒或黄疸。若失治或病日进,肝火、湿热经久不解,更耗阴血,则胎失所养,进而继发气滞血淤,胎萎不长,甚至胎死宫内。故治以清热利湿、祛风止痒、养血安胎为则。以“保产无忧方”(《女科要旨》)合“茵陈蒿汤”(《伤寒论》)为主方加减,方中以茵陈为君,清热化湿、利胆退黄;黄芩、栀子为臣,以助茵陈清热利胆之功;并佐以黄芪、当归、白芍、菟丝子益气养血、固肾安胎,柴胡、郁金、丹参、川芎、厚朴疏肝解郁、行气活血,苦参、荆芥穗祛风止痒;并以炙甘草调和诸药、顾护胃气。全方养血与活血并举,安胎与清利同施,共奏清热利湿、养血安胎、祛风止痒之功。现代药理研究亦表明,黄芪、当归、白芍、丹参、川芎等,对肝损伤有保护作用,能提高肌体的抗病能力及修复能力,可改善微循环,增加组织血流灌注量;茵陈、黄芩、栀子、柴胡等可增加胆汁流通,有明显的利胆和改善胆汁淤积作用;苦参、荆芥穗等可缩短凝血时间、降低纤溶酶活性,具有抗过敏及安定作用,可用于出血及皮肤瘙痒等症;黄芪、当归、菟丝子等具有安胎作用。故本方具有降低胆酸水平,改善肝功能,减轻皮肤瘙痒症状,减少胎儿宫内窘迫发生之功效。举个例子：邓某某,女,21岁,已婚,农民,就诊日期:年12月12日。主诉:妊娠7+月,全身瘙痒20多天,现住院诊断为:1、孕7+月;2、妊娠期肝内胆汁淤积证。今来我处就诊,症见:全身皮肤瘙痒甚,起红色疹子,抓破流血,饮食正常,口干,小便黄。查:神清神差,皮肤、双目发黄,色黯,全身皮肤疹子黯红,高出皮肤,压之不褪色,部分皮肤有抓痕及血痂形成,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。肝功能异常。辨证:阴血亏虚,血虚风燥,湿热郁遏。治疗:滋阴养血熄风,清热除湿退黄,兼固肾安胎。拟方:当归、生地、地榆炭、荆芥炭各10g,黄芩、白芍、制首乌、菟丝各15g,茵陈20g,栀子12g,桑寄生24g,川芎、甘草各6g,两剂,水煎服,一日一剂,一日3次。12月15日复诊,病情好转,全身瘙痒明显减轻,效不更方,再进两剂。患者于12月19日行剖宫产术,取出双活男婴。02妊娠期特应性皮疹妊娠特应性皮疹是年Ambros-Rudolph提出的一组疾病的总括,包括妊娠痒疹、妊娠瘙痒性毛囊炎、妊娠湿疹等。患者一般有特应性疾病史,主要表现为瘙痒性湿疹样或红斑丘疹样皮疹。妊娠特应性皮疹发生于妊娠早/中期（6个月）,考虑其发病机制与妊娠期免疫改变有关。妊娠期体液免疫占主导地位,Th2细胞因子分泌增加,细胞免疫减弱,Th1细胞因子分泌减少。皮疹变化和加重主要由Th2免疫应答介导。大部分患者皮疹表现为泛发的湿疹样皮损(湿疹型),可见丘疹、丘疱疹、红斑、抓痕、结痂等,主要累及面颈部、胸部、四肢屈侧等典型的特应性皮炎好发部位。约1/3的患者出现丘疹样皮疹(痒疹型),表现为分布于躯干四肢的红色丘疹以及分布于小腿胫前和上肢的痒疹结节。湿疹型和痒疹型联合型也不少见。患者通常皮肤干燥,瘙痒显著。妊娠特应性皮疹的治疗主要是对症治疗,根据病情严重程度选择治疗方案。轻到中度AEP患者可使用润肤剂、外用止痒药物、外用糖皮质激素和口服抗组胺药。病情严重患者可考虑短期口服糖皮质激素,如泼尼松龙或强的松20~30mg/d,短期口服强的松耐受性较好,但不建议长期使用,如有必要也应该严格控制在7.5mg/d以内关键词：妊娠早中期，免疫相关。妊娠是个复杂的过程，其中孕妇的免疫系统改变尤为重要。胎儿一半的基因来源于父亲，当父源性DNA表达时产生外源性蛋白，会作为抗原引起孕妇免疫反应，此时孕妇必须对胎儿产生免疫耐受以维持妊娠整个过程；另一方面孕妇免疫系统对外界病原体仍需有活跃的免疫反应，以保护胎儿不受感染。怀孕期间必须维持免疫耐受和免疫应答的平衡。妊娠期间免疫系统的改变主要表现在Th1/Th2比值降低，免疫反应以Th2型为主导。Th1细胞分泌减少，Th2细胞分泌增多。这些改变可能是导致妊娠期间免疫反应以Th2型为主导的因素。目前AEP的发病机制尚未明确，可能由妊娠期免疫系统的变化导致。说到TH1和TH2，有必要把伏邪的图拿出来了，这张图清晰的告诉大家，免疫为什么要从少阳和少阴去调整。回到刚才的医案，孕妇10周，属于早期妊娠，应该考虑免疫相关的知识，孕激素属于中医“精”的范畴，孕激素低就是精亏，“冬不藏精，春必病温”。补充孕激素就是填精，治疗妊娠期间的瘙痒，清少阳或许也会有效，但是填精治疗更彻底。03妊娠期多形疹妊娠期多形疹是一种良性、自限性的瘙痒性炎症性皮肤病。通常在初产妇妊娠晚期或分娩后不久发生,流行病学统计孕妇发生率大概是1/(大约0.6%),多胎妊娠者发生率更高。多胎妊娠者血清雌激素和黄体酮水平明显增高,黄体酮可加重组织炎症反应典型临床表现为腹部多形性皮疹,包括荨麻疹样、湿疹样、紫癜、水疱、多环形皮疹等,以瘙痒性荨麻疹样丘疹和斑块为主。皮疹通常最先发生在腹部妊娠纹处,之后进一步扩展到臀部、大腿或全身,但是脐周、掌、跖、头皮一般无皮损,面部受累罕见,黏膜不受累。瘙痒明显,可影响睡眠。妊娠期多形疹为自限性皮肤病,对母亲和胎儿均无严重影响。自然病程一般6周,皮疹于分娩后几天内自然消退。主要发生于初产妇,一般不会复发。通常仅需对症治疗,润肤剂有助于缓解瘙痒,弱效糖皮质激素制剂外用和镇静类抗组胺药口服是目前常用的治疗方式。关键词：妊娠晚期或者分娩后，腹部妊娠纹，黄体酮加重反应，自限性疾病，不需要特殊治疗。版权声明陈怡,陈凤英.中药治疗妊娠肝内胆汁淤积症的临床疗效与机制[J].中国中药杂志,,34(11):-.龚小平.孕产妇皮肤瘙痒治验举隅[J].光明中医,(01):85-86.谈桂其,翁智胜.妊娠特应性皮疹诊疗进展[J].临床皮肤科杂志,,49(12):-.文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿试药。侵删。往
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产后小便不通，这里有一张“三合一”的效方！
望诊：一伸舌头，两条白色的线，一文帮你捋清“小柴胡线”的来龙去脉！
·END·
我是培根
今天又是收获满满的一天
长按图片，轻松
本文编辑：佚名
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