作者丨王媛媛、刘江勤
图片丨新生儿热点论坛
摘要
B组链球菌（GBS）感染仍然是新生儿早发性败血症的最常见原因，也是迟发性败血症的重要原因。产时抗生素预防治疗是目前唯一可用于预防围产期GBS早发性感染的有效策略，但是没有有效的方法来预防GBS晚发性感染。
美国儿科学会与美国妇产科学院合作，重申产前微生物学检测方法检测母体GBS定植，以确保产时抗生素预防的适当使用。该临床报告的目的是为新生儿临床医生提供有关GBS疾病流行病学的最新信息，以及评估有GBS疾病风险的新生儿和治疗确诊GBS感染患儿的当前建议。
?新生儿GBS感染的流行病学
早发性GBS感染（GBSEOD）定义为从出生到6天，从血液、脑脊液（CSF）或正常无菌部位分离出B组链球菌。大多数婴儿在12小时至24小时出现症状；94.7％的GBSEOD病例在出生后≤48小时确诊。医院出院并在6天内再次入院确诊GBSEOD的新生儿发病率约为0.3%。
GBS迟发性疾病（LOD）定义为从7日至89日龄的正常无菌部位分离GBS。极少数病例，非常晚发GBS病可能在3个月后发生，主要见于超早产婴儿或有免疫缺陷综合征的婴儿。GBSLOD发病率随着产时抗生素预防（IAP）的应用并没有改变。
?GBS感染的发病机制及危险因素
母亲GBS定植风险增加和GBSEOD发病机制相关的多种临床特征可预测新生儿疾病。
胎龄越小的婴儿中性粒细胞介导的防御、调理越差，同时获得的保护性母源抗体也较低。破膜时间越长（ROM）上行定植和子宫室和胎儿感染的发生率越高。产妇产后发热可能反映了孕妇对进展性羊膜腔内细菌感染的炎症反应，是新生儿早发感染的重要预测指标。
对GBS定植妇女进行IAP治疗可最大限度地减少产时产科手术新生儿GBSEOD的风险。
预测GBSEOD的因素并不能预测LOD。有病例报告示人乳GBS定植与GBSLOD具有相关性。然而，人乳相关的GBS抗体对GBSLOD具有保护作用。目前尚不清楚人乳最终导致孕产妇和婴儿GBS重度定植，还是感染源的标志。
?GBS感染预防
分娩前或产时抗生素可中断B组链球菌的垂直传播，并降低侵袭性GBSEOD的发生率。
IAP预防新生儿GBS疾病有3种方式：
?暂时降低产妇阴道GBS定植负担;
?防止胎儿或新生儿的表面和粘膜定植;
?通过达到抗生素最低抑菌浓度（MIC）来杀死B组链球菌。
B组链球菌仍然对β-内酰胺类抗生素敏感，青霉素G和氨苄青霉素是预防新生儿感染的最佳抗生素。
头孢唑啉被推荐用于GBSIAP青霉素过敏的女性。当母体过敏排除使用β-内酰胺抗生素时，目前的数据支持使用克林霉素和万古霉素作为GBSIAP的替代药物。同时，ACOG目前建议对万古霉素进行基于体重的剂量给药。
?早发性GBS感染的风险评估
a)≥35周婴儿
b)≤34周的婴儿
?经验和确定性治疗
氨苄青霉素是7天龄婴儿的主要推荐药物。对于严重感染患儿，尤其是极低出生体重儿，氨苄青霉素耐药菌感染可能性较大，需要经验性应用广谱抗生素。
在社区获得性感染的婴儿中：
?对于8日至28日龄患儿，如果没有重症、没有脑膜炎的证据，建议将氨苄西林和头孢他啶一起作为经验性治疗。
?对于29日至90日龄的婴儿，建议在这些情况下使用头孢曲松治疗。
?对于8日至90日龄的社区获得性感染的婴儿，如果有脑膜炎或严重疾病的证据扩大覆盖范围，包括对β-内酰胺类耐药的肺炎链球菌，应将万古霉素加入推荐的经验性治疗中。
?72小时以上连续住院早产儿的经验性治疗选择受多种因素的影响，包括中医院微生物学。
这些婴儿的经验选择应包括B群链球菌易感的抗生素，如β-内酰胺，头孢菌素或万古霉素。
当在培养物中鉴定出B组链球菌时，青霉素G是首选药物，氨苄西林作为可接受的替代疗法，用于剂量和治疗时间指导。
对于无症状的菌血症，抗生素治疗的时间通常为10天，对于无并发症的脑膜炎则为14天；在整个疗程中应静脉注射抗生素。当病程迁延或复杂，延长治疗时间。一些专家建议在抗生素开始后24小时至48小时进行CSF培养的第二次腰椎穿刺。如果没有CSF感染的消退，如果神经系统异常持续存在，或者出现局灶性缺陷，建议进行额外的腰椎穿刺和颅内成像。
骨关节感染应治疗3周至4周，脑室炎应至少治疗4周。对于脑膜炎和有特定部位感染的病例，应考虑咨询儿科传染病专家。如果有条件，应在出院前安排听力学测试。
?复发病例
在完成初次感染的适当治疗后，可发生复发性新生儿和幼儿GBS疾病。
复发病例通常由引起原发感染的相同GBS血清型引起。持续的粘膜定植，以及对第一次感染产生的抗体反应差可能是导致复发感染的发病机制。通过延长抗生素疗程，或通过添加利福平来根除粘膜定植，并不能预防复发性疾病。
在治疗GBSEOD和LOD后，应告知父母GBS疾病复发的可能性。
建议摘要
?AAP支持ACOG建议的围产期GBS定植的孕产妇预防策略。
?出于新生儿管理的目的，产时青霉素G，氨苄青霉素或头孢唑啉的给药可以提供足够的IAP来对抗新生儿早发性GBS疾病。对β-内酰胺类抗生素过敏的高风险女性，应按照ACOG的建议给予克林霉素和万古霉素。
然而，对于这些相当于β-内酰胺抗生素用于新生儿风险评估，目前临床疗效证据仍不足。
?早发性GBS疾病的风险评估应遵循AAP临床报告中关于疑似或证实的早发性细菌性败血症新生儿管理的一般原则。这些原则包括以下内容：
?分别考虑妊娠≥/7周出生的婴儿和≤/7周出生的婴儿；
?对于妊娠≥35/7周出生的婴儿通过使用多变量模型的分类算法可进行早发性GBS感染的风险评估，例如新生儿早发脓毒症计算程序或加强临床观察；
?≤/7周妊娠的婴儿，均存在早发感染风险，包括B族链球菌在内，最好通过早产具体情况来确定管理。
?通过血液或CSF培养是确诊早发性GBS感染的标准。
常见的实验室检查，如全血细胞计数和C反应蛋白在预测早发感染方面表现不佳，特别是在感染风险低且临床症状良好的婴儿。
?对迟发性GBS疾病的评估应基于婴儿的临床症状。
明确诊断基于从血液、CSF或其他正常无菌部位分离B组链球菌。GBS筛选结果阳性的母亲所生的婴儿以及怀孕期间筛查结果阴性的婴儿中均可能发生迟发性GBS感染。充足的IAP不能保护婴儿免于迟发性GBS疾病。
?早发性和晚发性GBS疾病的经验性抗生素治疗因评估时的天龄而不同。
青霉素G是婴儿明确治疗GBS疾病的首选抗生素;氨苄青霉素是一种可接受的替代品。
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本文编辑：佚名
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