—————-04-19—————李跃海14:37转发我朋友雷东明医师一个医案,与大家共享!前两天我也治一个孩子，9岁，发热寒颤，头痛欲呕，舌红苔厚腻，扁桃体化脓，本欲藿厚朴三仁类，因谨记圣人叮嘱，呕而发热者，小柴胡主之，予小柴胡加连翘桂枝。未用任何西药。服一剂热降，不呕，第二剂服后全身密集出诊，面部及耳后胸腹尤多，低热，考虑合并麻疹，嘱勿慌，仍予前方不变。今天吃第四付，疹出透，诸症消，无热无呕，食欲好，精神好。扁桃体仍有红肿，无脓。估计明天可以完功。李跃海14:37咋晚友人电活询方,诉其妻年29岁,感冒发热2天,服中成药无效,服生姜汤也不得汗出,现体温38.2,全身酸痛,恶寒,乏力,纳呆,呕吐,问其口干口苦咽干咽痛否?答之无.问其二便.答:二便调.据其唇舌及呕而发热者小柴胡汤主之,处以小柴胡加石膏汤,柴胡30克黄芩10党参10旱半夏15生姜5片红枣10个甘草10生石膏60,一剂,服法,嘱其服完一煎看情况,热不退1～2小时再服,一日服二三剂无仿,热退症减停服,小促其间,周时观之,中病即止,患者一剂后汗出热退症消,仅略感腹胀,予柴朴汤。按:黄师教诲小柴胡可治外感病,如发热、身痛、恶寒等。经云:…身热,恶风,颈项强,肋下满…小柴胡汤主之,患者发热恶寒全身酸痛外感可知.患者虽无口干口苦咽干咽痛等孔窍之热,但其唇舌偏红,舌苔偏厚,故热症己明,当然如有孔窍之热,则方证更清晰可见,经云:呕而发热者,小柴胡汤主之,故呕可用小柴胡汤。经云:…脉浮细而嗜卧者…可与小柴胡汤,故乏力可用小柴胡汤。经云…默默不欲饮食…,小柴胡汤主之,故纳呆可用小柴胡汤。或问:文中汗出热退有质疑,小柴胡汤内无麻桂辛温发汗之药何以得汗?答曰:仲圣有云:…复与柴胡汤…必蒸蒸而振,却发热汗出而解。阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。此汗出机理我也不解,是小柴胡汤为发汗剂?是与上焦得通,津液得下,胃气因和有关?还…?陈登科医生14:49第一例，小柴胡加连翘，不要桂技换50克薏仁会较好。宋高峰-南昌16:41刘老师，小柴胡三阳同治有些不解，请稍做解释？—————-04-20—————刘志龙＿医院00:09小柴胡汤统治三阳病证，这是一个值得研究的课题，为回答宋高峰博士，此处简要作以下几点回应。一、病位：半表半里的病位，其实是在表里之间。伤寒论并无半表半里一词，成无己在《注解伤寒论》中，首先提出“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。。。。谓之半表半里证”。少阳位于半表半里，实际上无严格的病位，也无十分确切的界线，稍出即为太阳，稍入即为阳明。由于病位的特殊，导致证候的特殊，使小柴胡证有明显的不确定性。例如往来寒热、头痛、喜呕、颈项强就是太阳之表趋向于里的表现，胸胁苦满、心烦、潮热、或渴就是阳明之里趋向于表的表现。因此，小柴胡证本身兼具了太阳表证未清，阳明里证未成，邪郁于表里之间或半表半里的特殊性，亦即兼具三阳证的特点。二、病机：《伤寒论》第97条：血弱、气尽、膜理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。这是小柴胡汤证的核心病机。正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。病在太阳时，正邪分争于表，如正气胜则邪退；如正气不足，血弱、气尽、膜理开，邪气因入，则邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而寒热往来、胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。其病机是“正邪分争”，即邪气不能长驱直入，正气也不能一鼓祛邪外出，相持不下。这个阶段，受病者，除了太阳、少阳，还有阳明（脏腑相连，木气不舒而克胃土）。此不详述。三、治疗：小柴胡汤的功效包括扶正祛邪、和解表里、疏利肝胆、调和脾胃。全方立足于和解少阳，兼顾太阳、阳明。柴胡，《滇南本草》载：“为伤寒发汗解表的要药，“生姜亦解表；以人参、大枣、甘草补胃以滋津液‘半夏、生姜并能和胃止吐以安阳明。四、原文：《伤寒论》99条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此为三阳并病，身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈，后则为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。《伤寒论》条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”据以上的脉证，也是三阳合病而并发黄疸和腹水。治疗均为小柴胡汤。束永康_广州08:10甲申六月，木匠李某亦在永发店出入。其妻患发热恶寒，不药自愈。转而腹痛，渴欲饮水，水入则吐，大小便不通。予曰:脾不转输，故腹满痛，不输于上渴饮而吐，不输于下故二便不通，法宜转输脾土。投以五苓散，一腹而愈。摘自《集思医案》，个人觉得挺有看法的一个医案。束永康_广州08:23常熟大东门外余义大店伙，余姓，年五十余。因暑天到浒浦，舟中受热受风，是晚回店，发热极盛。至晨，脉伏肢厥，二便皆秘，遍体无汗，项背几几，体寒。邀余诊之。曰:风袭太阳之表，暑热热郁于里，急宜开表通阳，迟则恐成刚痉。叶天士曰:通阳莫如通小便。使膀胱一开，一身阳气皆通。即进以五苓散，每服五钱，煎沸汤一大碗饮之。饮两次，小溲通畅，而汗出脉起厥回，体转热矣。此症虽轻，如作热深厥亦深，投以沉寒凉药，危矣。《诊余录》的这个案也不错，从暑热与受风来解五苓散证，五苓散本用于暑泻效果很好，两案皆于夏暑时节发病，可以考虑暑与五苓散证的关系。束永康_广州08:28二案的五苓散治厥也可以与茯苓甘草汤治水厥互参。《治病兰轨》里有一个用五苓散治疗60岁妇女心悸不眠的案，可以与胡希恕老用苓桂枣甘汤治疗顽固心悸失眠的医案互参，挺有启发的。中医悟者13:49这样会不会有点多此一举而有失仲圣立茯苓甘草汤之意呢？束永康_广州14:01不会呀，虽有重复之处，但不会取代任何一者的。中医悟者14:03苓桂枣甘汤治什么？症状是怎样的？同样也有苓桂甘，可是仲圣为何另立一方而只差一味药？意义何在？束永康_广州14:06我知道的确需要遵循严谨的组方思路。不过我还是从苓桂类方的思路看的，就主要是针对苓桂药对来说，当然苓桂枣甘与其他苓桂剂还是有很多具体不一样的方证。中医悟者14:14圣人立方，讲求天人合一，组方亦不出阴阳五行之道。那么仲圣用生姜或白术分别意义何在呢？生姜或大枣？白术是五苓散的。大枣味甘补脾为土药，生姜味辛性温为火药，一方大枣专为健土制水而加，一方生姜专为补火以达水火既济而加。这个仅属个人愚昧之见，如有错处，还望指出纠正。
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