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李东垣五行子母补泻治法对消渴病治疗启示

  • 来源:本站原创
  • 时间:2021/12/31 14:33:40

李东垣五行子母补泻治法对消渴病治疗启示

摘要:五行子母补泻治法是李东垣运用于临床阐释病机、诊治疾病、遣方用药的重要理论学说,适用于脾胃内伤所引起的热证和杂病,是结合了脏腑辨证、阴阳五行、升降浮沉、气血津液以及五运六气等理论而形成的一种综合的辨证体系其产生机制与五脏失调密切相关。李氏重视脾胃与元气,依据《内经》中五行生克制化关系独创子母补泄治法以及特色组方用药对消渴病治疗的影响一直持续至今,对于糖尿病及其并发症的防治意义深远。现代学者仅强调李东垣脾胃学说而不重视脏腑生克制化规律,以至于其脏腑生克辨证及五行子母补泄治法得不到很好的传承与发展。本文就五行子母补泄对李东垣对消渴病的治疗思路进行剖析,并通过对消渴病机的梳理,探讨火与气机、脾胃及他脏之间的密切关系,以期能够为临床治疗提供一种新的思路和治疗手段。

易水学派五大中坚(张元素、张壁、李东垣、王好古、罗天益)尤以东垣先生为胜。李东垣为金元四大家之一,学术上主张“内伤脾胃,百病由生”学说。愈病无数,对后世影响深远。李东垣对消渴病的论治独具一格,对临床上消渴病的施治不无裨益,笔者受其启发尝试从子母补泻理论予以探讨发掘,以期能够为临床治疗提供一种新的思路和治疗手段。

一基于五行虚实的子母补泻理论

1易水脏腑标本关系

李东垣师从于易水张元素先生,根据《难经·五十难》“从后来者为虚邪,从前来着为实邪”的论述以四时为取象观察的对象将五行与四时连用。在李东垣其徒王好古所著《此事难知》一书关于五行问题的师徒回答中,东垣说到:“假令水在木之分,是从后来,从后来者为虚邪;假令火在木之分,是从前来,从前来者为实邪”。东垣亦言:“凡言虚实,皆当于子母中求责之”。文中李东垣以心(火,夏)、肝(木,春)、肾(水,冬)三脏为例,以春为本,至而不至此为不及,未至而至此为太过,也就是说春天该来的时候它没有来,对春天来说就是不及的,这是因为冬天该走的时候它没走,侵占了本属于春天的时间,这就是从后(冬)来者为虚邪,母(水)能令子(木)虚;另一方面,如果春天正常的来了,但是春天势气太盛,导致春温过早的生发而变夏热,在还应该是春天的时候夏天就提前来了,这就是从前来者为实邪,子(火)能令母(木)实。因为母子俱病,同时所胜和所不胜的两脏又受到影响,导致阴阳失调、气机逆乱,破坏了五行生克制化的相对平衡而导致各种病症。《内经》言:彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。这就是李东垣补母泻子的理论基础。亦有学者[1]将其归结为“五脏生克补泻法”。

2五脏失调致消

李东垣认为,消渴是因脾胃失运元气不足为本而导致的表现出发热、口渴等症状的内伤热病。但是,其病本属虚,临床上却表现出大热、大渴、喘喝等大热的征象,脾胃失调为前提下的五脏生克失常为其主要原因。脾胃与其他四脏的联系可概括为“至而不至,是为不及,所胜妄行,所生受病,所不胜者乘之”。

消渴的病位主要在于肺、脾、肾三脏,可累及心肝。脾胃与心之病理关系可概括为母能令子虚,“从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也”,脾胃受损无法散精于心脉,心失濡养不得温生脾土,致使脾阳不升而化为阴火,形成了土虚火旺的状态,心火挟湿浊乘脾胃,因脾主四肢其华在唇而产生四肢发热或口苦、咽干等症,刑于肺金,灼伤津液,继而引发消渴,此类消渴多出现各种“火邪内生”的症状表现:“脾胃脉中见浮大而弦,其病或烦躁闷乱,或四肢发热,或口苦、舌干、咽干。”

脾胃与肝之病理关系可概括为“所胜妄行”,即肝木来克脾土。《脾胃论》中提到所胜妄行的基础是子令母实,心火旺盛,子令母实,火热上攻以肝为先。肝木挟火盛无所畏惧而妄行,脾胃最先受之;肝火遏于痰湿瘀血等有形之邪郁而不伸,风热不得生长,或木不疏土,而致脾胃运化失司,水谷精微化生及输布失常,四肢百骸失养,化而为湿,聚湿成痰,郁久化热,内生燥热发为消渴,进一步伤及血分发为痿证、痹症、中风、目疾等变证,这与消渴的多种并发症也极为类似。

脾与肺之传变可概括为“所生受病”,至而不至,是为不及,即脾土受病而累及肺金,一则脾胃弱则水谷精微难以化生,不得上达于肺,土不生金,肺脏失养,故阳不足阴有余;二则脾虚生湿化热,燥金受湿热之邪为病,肺金失养,则肝木妄行反侮其所胜,心火又侵侮其所不胜,故肺失清肃,通调水道失常,津液输布障碍,难以濡养诸窍而致口干多饮;津液直趋下行,则小便频数;精微随之而出,形瘦枯槁,发为消渴。在《脾胃论·脾胃盛衰论》中李东垣曰:“所生受病者,言肺受土、火、木之邪,而清肃之气伤,或胸满、少气、短气者,肺主诸气,五脏之气皆不足,而阳道不行也。”同时将脾肺病变关系以“阳气不伸”四字概括[3]。

脾胃与肾的传变关系可概括为“所不胜者乘之”,即“水乘木之妄行而反来侮土”。”此外,土盛克水,内伤脾胃,则水谷精微之气不得运化,反陷于下,出现脾胃之气下流,水谷精微直接下注膀胱而溲浊且甜;肾失少火温煦气化而不固水,可致小便频数发为消渴。妄行的肾水反挟所生的肝木上升之势侵侮脾土,继而引动肾之阴火妄行,即所谓“下元土盛克水,致督、任、冲三脉盛,火旺煎熬,令水沸腾”[2],肾水随督、任、冲三脉上行反及于脾肺,加重津液的消耗。

综上,五脏之中无论哪一脏腑病变,在消渴的发病与传变过程中始终不离脾胃受损,进而心、肝、肺、肾诸脏皆可受病,且由于受到脏腑间生克制化规律的影响,一脏受病而诸脏受累,各以本脏器的盛衰虚实导致火热内生,消灼津液。从脏腑的四时属性来看,肝心属阳,行春夏之令,主升主浮:肺肾属阴,行秋冬之令,主降主沉。因此,在消渴的病机演变中脾虚而心肝二脏受邪,不得升浮,郁而生热,后传至肺肾,虽然仍可见热象,却逐渐出现了阴寒之像,此为沉降之气主令,乃至终传寒中之证,这与目前公认的消渴“阴虚—热盛—气虚—阴阳两虚”的病机演变极为相似。由此可见,消渴的产生与脏腑之间失调关系密切。

二子母补泄法在消渴治疗中的应用

1参考《内经》《难经》,注重脾胃内伤发病

在《内外伤辨惑论》中李东垣自序开篇便称其“幼自受《难精》、《素问》”,其所有著作中也处处引用《内经》、《难经》原文并加以阐述引申。李东垣师承于易水张元素先生,但从其著作中无不看出其学术思想受内、难影响之深。《难经·十四难》中提到了“五损”和治损之法,是根据虚损脏腑的不同而相应制定出来的,为后世治疗五脏相互之间的虚损病提供了绳墨。五脏各有虚损,五脏特性和生理功能不同,因此其治法化不尽相同,虽同为治损之法,但应根据损在何处而相应运用。治损之法包括“损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精”。五损治法是根据不同脏器的虚损,分别用到了益、调、适、缓等不同的治法,都是为了恢复脏器的功能,顺应脏器的生理特性。

《素问·阴阳应象大论》中说“谷气通于脾胃”,脾胃之气损伤则不能化生、分散水谷精微,全身得不到饮食精微的供给则百病由生。李东垣在《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》一篇中用“调饮食适寒温”作为篇名来理论,并于开篇引用此段经文云“《十四难》曰:损其脾胃,调其饮食,适其寒温”,足可见其对脾胃内伤的重视和对经典的尊崇。而调其饮食,适其寒温是脾胃虚损的治疗原则,从调节饮食、居处的寒温来恢复膊胃受纳腐熟水谷、运化精微的功能。后世医家都在强调李东垣补土的思想,而忽略了其补土思想背后的理论渊源正是来自内、难,也可以说《内经》对于脾胃功能的论述和《难经》的治损之法奠定了李东垣虚损病重视调补脾胃思想。

2察色按脉,分清脏腑病变先后

讲到李东垣,不得不提其脉法。李东垣师承易水学派是整体脉与局部脉兼而用之的,具体原因应该是源于易水学派对伤寒(天)与内伤(地)的理解。李东垣其著作中大量表达了这种整体脉与局部脉兼而用之的例子。以“火在土之分”为例,在《脾胃论·脾胃盛衰论》中将此病变的脉象描述为“脾胃脉中见浮大而弦”。土之分为部位,火为邪气,所以它要有两个要点:部位与邪气的界定。首先就是部位的确定,有两种:①右关,脾与胃脉之所生也;②脾脉本部在肉,如九菽之重(《难经·五难》)。而后是相犯之脉的确定:那就是在右关或肉部出现浮大而弦的火脉。这就为临床中治疗消渴辨明疾病发生的先后及传变提供了辨证思路。

脉法已明,则治病当分标本先后。《东垣试效方·卷一》开篇便以心、肝、肾三脏为例论述疾病的标本虚实传变。东垣先生认为,以肝为主,心为邪气,所以肝为本,心为标,虽然从邪气上论述是心犯于肝,但从疾病发展角度,却是先有肝实而后心受病的(先有春天,再有夏天),所以《内经》称之为本而标之,肝木本引发心火旺,所以先治其本(肝),再治其标(心)。同理可知,肾为邪气,以肝为本,肾为标,先有肾实而后肝受病的(先有冬天,再有春天),所以先治其标(肾),再治其本(肝)。

补中益气汤是甘温除热的代表,《脾胃论》中谈及此方时脾证始得,身热而烦,脉洪大而头痛,这种类似白虎汤症的描述与消渴的症状极其类似,但是细观其脉,脉洪说明此时热盛(火),脉大按之无力则并未在脾胃(土),“脉大亦为劳”李东垣认为病机在于脾胃之气下流,谷气不得升浮,虚火上冲所致,若按时医徒泻其热会犯虚虚大忌,故提出:“惟当以辛甘温之剂,补其中以升其阳。劳者温之,损者温之。”即以辛甘温之品升发脾胃阳气而泻虚火。

消渴之病非独脾胃功能失调,而是以脾胃为中心,与多种脏腑交互影响共同致病,病理因素多端,病理变化复杂多变。在以脉为纲的基础上,详细研究五脏之间的内在标本先后关系,在消渴临床辨证及治疗等方面具有重要意义,对于防治消渴变证也起着重要的指导作用。

3重用风药,配合苦寒恢复升降浮沉

纵观李东垣创建的8个针对消渴病的方剂(清凉引子、甘露膏、生津甘露饮子、甘草石膏汤、和血益气汤、当归润燥汤、辛润缓肌汤、地黄饮子),8方之中,用升麻(1钱-2钱)8方;柴胡(3分-1钱)8方;防风(5分-1钱)6方,用药之频可见其对风药的重视。李东垣重视生发少阳之气,认为“少阳之气始于泉下,引阴升而在天地人之上”。

治疗消渴重用风药一可助脾胃恢复升清之职,恢复少阳生发之气,“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”《(脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)少用升麻、柴胡等体轻味薄之风药,其味虽苦,但配以黄芪、党参等甘温之品则去性存用升发脾阳,俾脾阳一升,则清阳“发腠理”、“走五脏”而不下泄,五脏六腑皆以受气,津液自生,烦渴自止,筋肉得养,消瘦可去;二能消散阴火,李东垣认为,消渴乃血中伏火为患,根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原则,用防风、羌活升散郁于太阳经之阴火,升麻升散阳明经之伏火,柴胡升散少阳经之伏火,细辛升散少阴经之伏火“,风药升阳以发火郁”。

后世一些学者过分强调李东垣独主“甘温除热法”,认为其补土而不重寒凉,实际上有失客观和公允。“辛甘温药”只是这里“升降浮沉”法则中关乎“升阳”的一部分,而非全部。李东垣在升阳同时不忘消渴燥热为标的特点,恐升阳太过反伤阴精,故配以大剂量石膏、黄连、黄柏等苦寒之药清气泻热坚阴,正如《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中所言:“当先于阴分补其阳气升腾,行其阳窍而走空窍,次加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类是也。先补其阳,后泻其阴,脾胃俱旺而复于中焦之本位,则阴阳气平矣。”可见,其对于消渴的治疗原则同样不能不用寒凉和沉降。

4用药注重瘀血为患

8方之中,用桃仁泥(1钱)5方,红花(少许)5方,当归(6分-1钱)6

方。目前较多的医疗单位临床观察及实验研究也认为,瘀血是贯穿糖尿病发病终始的重要病机,血管损害也是糖尿病多种并发症的病理基础。因此,可以在原有消渴病“阴虚为本,燥热为标”的基础上,补充瘀血为患。因为脾胃既损,劳则气耗,气虚无力推动血行,或气不摄血而血溢脉外;脾虚母病及子,肺脏受累,治节失司,无法辅助心推动血行;脾虚心火炽动,血热沸腾,久则耗伤肾阴,肾水干涸,迫血妄行,日久化生痰饮、瘀血、浊毒等诸多病理产物,损伤脉络,变生诸证,尤以血瘀为重。可以说,脏脏病变相互影响皆会导致瘀血为患,导致消渴诸多变证。所以李东垣在恢复脾胃的基础上别具匠心的采用了益气活血、养阴活血、养阴凉血活血等活血化瘀治法[4,5]。消渴8方中桃仁、红花、当归三药等即可活血和血润燥,防止变证出现,又可助柴胡升麻等升散郁于经中之阴火及清气,即所谓“若阴中火旺,升腾于天,致六阳反不衰而上亢者,先去五脏之血络,引而下行。”

东垣先生注重瘀血为患,其活血之法又不单单限于用活血药,风药亦可有活血化淤之效。上文既说东垣重用风药,祛风药味多辛苦,部分药兼有散寒、活血、通络、舒筋、止痛的作用。《神农本草经》已所记载,入“川芎主中风入脑……妇人血闭无子”、“荆芥主寒热……下瘀血”等,《本草经解》对于羌活的描述也称谓其“可以散血也”。现代药理研究表明,该类药物多具有抗炎、镇痛、解热、促进血液循环等作用;某些熄风止痉药兼可祛外风、通络,又治疗风中经络之口眼歪斜、痹证疼痛、麻木拘挛等疾病[6]。适当运用风药,常能使活血化瘀效果明显增强,其中的某些作用非活血化瘀药所能代替,活血药治疗消渴,始于李东垣[7]。当今在糖尿病的治疗中,活血化瘀法得到了广泛的重视和运用。

三总结

李东垣在继承先人理论的基础上,根据自己的独特学术观点以子母补泻理论突破三消的传统认识,阐述消渴病(糖尿病)病机理论,认为脏腑失衡,脾胃之阴火致消,并确立“脏腑生克辨证体系”为消渴基础治则,与西医“糖尿病低度炎症学说”[8]有着异曲同工之妙,为消渴病的治疗提供了一个新的思路,在临床中值得进一步应用和推广。该治法可对以“阴火”为主要病机,由于阴火内生而产生各种病理变化和脏腑传变。此外,李东垣所创补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等方剂皆是依据五行生克理论而设,因此均可以用于治疗消渴。同样,子母补泄治法不但用于消渴,一切脾胃内伤热证均可应用。但纵观现代临床报道之中,用此法者却鲜有人在,笔者猜测,其因有三:一者李东垣组方偏大且不好记忆,掌握其精者少之又少,久之则鲜有人精研;二者,李东垣的理论主要来源于《内经》、《难经》,用药不拘某证某方,而今娴于内难者更是少之又少,李东垣诸多徒弟之中,能被人所记者也只王好古一人,也是导致东垣之学不传之因;三者,现代研究李东垣者不重视易水学派及温病学派等医家著作,思维过于局限于李东垣有限的著作,对于文中某些晦涩难懂的理论思路难以打开。因此,在学习东垣治疗消渴思路的同时,也应对其他著作进行研究,从而把握其精髓,达到用药如用兵之效。

参考:

1李菲.李东垣论脾胃内伤热病和脏腑生克辨证法.中国中医基础医学杂志,,15(1):13-15.

2李东垣.脾胃论.北京:人民卫生出版社,,10.

3李东垣.内外伤辨惑论.北京:人民卫生出版社,,16.

4贾润霞,李成文.李杲活血化瘀10法.江苏中医药,,40(5):2.

5黎亚,戴玉微,刘琴,等.李杲脾胃血瘀证治探讨.中医药导报,,20(23):38-40.

6胡志鹏,杨茂艺,秦凯华,等.浅谈风药治疗血瘀证.中医杂志,,20(59):-.

7仝占伟.论李东垣治消渴病用药特点.河南中医学院学报,,19(1):16-17.

8王丽英,张红敏,谢春光,等.中医释义动脉粥样硬化及2型糖尿病低度炎症的发生条件.时珍国医国药,,16(7):.

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